Парентеральное питание - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 21
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Ж. Франсуа, Ф. Геан (G. Frangois, F. Gouin)
Введение питательных растворов внутривенным путем является несовершенным методом питания и по своей значимости занимает третье место после восстановления ОЦК и коррекции водно-электролитного равновесия. Однако, несмотря на оговорки, этот метод позволяет некоторым тяжелым больным перейти через трудный рубеж, помогает организму сразу же после операции избежать неосмотрительного «сжигания» своих запасов.
ОСНОВЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
ПОТРЕБНОСТИ ОРГАНИЗМА
Потребность организма в питательных веществах непостоянна не только у каждого отдельного больного, но и у одного и того же больного каждый день. Их трудно определить в качественном и особенно в количественном отношении. При этом надо вспомнить некоторые основные понятия.
Энергетическая потребность соответствует работе, проделанной организмом, для:
- обмен) и температуры тела до 37 °С;
- обеспечения работы мышц;
- обеспечения развития тканей (внутренний рост, заживление).
Эта энергия может быть доставлена в виде:
- углеводов (17 кДж, или 4 ккал/л) — энергетических элементов;
- белков (17 кДж, или 4 ккал/г) — пластических элементов;
- липидов (38 кДж, или 9 ккал/г) — элементов накопления.
При энтеральном питании потребность в энергии для взрослого
массой 70 кг составляет 7540—12 560 кДж (1800—3000 ккал) и распределена следующим образом:
- от 80 до 100 г белка: 1340—1675 кДж, или 320—400 ккал (20%);
- от 100 до 150 г липидов: 3768—5652 кДж, или 900— 1350 ккал (50 %);
- от 160 до 200 г углеводов: 2680—3349 кДж, или 640— 800 ккал (30 %).
К этому необходимо добавить потребность организма в витаминах и микроэлементах (табл. 16).
СОСТОЯНИЕ ПИТАНИЯ БОЛЬНОГО
Состояние питания одновременно обусловливает запас, которым располагает организм больного, чтобы противостоять агрессии, а также способ использования этих запасов. Следовательно, можно
Таблица 16. Витамины и микроэлементы, необходимые взрослому человеку в сутки
Витамины | Доза | Микроэлеме | Доза |
Тиамин(вит. В[) | 1,3мг | Хлор | 60мэкв |
Рибофлавин(внт. В2) | 1,7мг | Натрий | 60мэкв |
Никотиноваякислота (вит. В3) | 17мг | Калий | 60мэкв |
Пантотеноваякислота (вит. | |||
В6) | 5—10мг | Кальций | 300мг |
Пиридоксин(вит. В6) | 2мг | Магний | 10—20мэкв |
Фолиеваякислота (вит. В9) | 20мг | Фосфор | 300мг Видео: Инфузионная терапия при травме Проценко Д Н |
Цианокобаламин(вит. В|2) | 150мкг | Цинк | 2—4мг |
Биотин(вит. Н) | 5мкг | Железо | 1мг |
Аскорбиноваякислота (вит. С) | 60мг | Медь | IМГ |
Ретинол(вит. А) | 5000ЕД | Фтор | 1—2мг |
Кальциферолы(внт. D) Видео: Периоперационная инфузионная терапия | 1000ЕД | йод | 1y/k г |
Токоферолы(вит. Е) | 2мг | Марганец | 1МКГ |
Фнллохнноны(вит. К) | 0,5мг |
противопоставить больного с хорошей сопротивляемостью (у которого минимальное восполнение энергии ограничивает использование резерва) истощенному больному (который практически располагает только доставленной с питательными веществами энергией). Напомним, что истощение зависит от длительности интоксикации и уровня дефицита азота. Схематически при похудении можно различить:
- умеренное истощение (похудение ниже 10 % массы тела);
- значительное истощение (похудение от 10 до 20 % массы тела);
- острое истощение (похудение выше 20 % массы тела).
Впрочем, как это ни парадоксально, любители много поесть
трудно переносят воздержание от протеинов.
СОСТОЯНИЕ МЕТАБОЛИЗМА БОЛЬНОГО
Любой организм, подвергаемый агрессии (инфекционная болезнь, поражение паренхиматозных органов, операция), проходит через так называемую катаболическую фазу, во время которой расход азота увеличивается — организм выделяет азота больше, чем получает. Эта катаболическая фаза обязательно наступает после любой операции. Она более выражена при повышении температуры, возбуждении и гипервентиляции. Продолжительность ее 5—10 дней в зависимости от рода операции или выраженности агрессии. Затем следуют фазы уравновешивания, фаза анаболизма, длительность которой всегда больше фазы катаболизма
Источники энергии
Углеводы
Глюкоза является наиболее широко распространенным веществом. Введенная внутривенно, она быстро исчезает из циркулирующей крови посредством метаболизма или выводится с мочой.
В среднем у человека допустимый предел глюкозы без гликозурии составляет 0,5 г/кг/ч. На деле кортикоадренергическая фаза стресса (в частности, послеоперационный период) неразрывно связана с метаболизмом предиабетического типа, результатом чего является понижение чувствительности к инсулину, и гликозурия в этом случае появляется при величине 0,25 г/кг/ч. Это и оправдывает применение инсулина с инфузией 10 % раствора глюкозы (5— 7 ед. на 500 мл). Однако надо помнить, что длительность действия инсулина может быть основой гипогликемических осложнений после окончания инфузии и что умеренное повышение сахара крови происходит за счет снижения гликозурии.
Фруктоза метаболизируется и усваивается более быстро, чем глюкоза (путем превращения в глюкозу или гликоген). Несмотря на низкий почечный порог, удаляется с мочой меньше введенного ее количества. При быстром введении может возникнуть молочнокислый ацидоз.
Ксилитол метаболизируется, не вступая в действие с инсулином. Однако от него быстро отказались в связи с тем, что он вызывает много побочных явлений (молочнокислый ацидоз, гиперурикемию, повышение трансаминаз).
Сорбитол превращается организмом в фруктозу, затем в глюкозу и быстро метаболизируется. Его относительно широкое применение основывается на двух факторах:
- во-первых, в противоположность двум предыдущим препаратам он не вызывает выраженного кетоза;
- во-вторых, он не вызывает в присутствии аминокислот реакцию Maillard (глюкоза в сочетании с аминокислотами во время стерилизации дает окрашенные продукты конденсации). Сорбитол появляется в моче при инфузии порядка 0,35 г/кг/ч.
Концентрация углеводов в применяемых растворах колеблется от 5 до 50 %. Соответствующие показания зависят от количества жидкости, которую надо ввести с инфузией в течение суток. Для глюкозы, начиная от 10 % и при условии, что вся инфузия осуществляется за счет сахара, желательно применять инсулин. Чтобы избежать слишком обильной гликозурии, необходимо, чтобы скорость инфузии была обратно пропорциональна концентрации препарата.
Белкп
Хотя кровь и ее компоненты обладают тем преимуществом, что являются абсолютно физиологичными, однако они служат плохим источником азота. К опасности инфекции прибавляется несбалансированная доставка белков, которые очень медленно усваиваются организмом. Следовательно, основным источником азота являются
незаменимые и заменимые аминокислоты. Эти смеси аминокислот получаются от белковых гидролизатов или в виде растворов свободных аминокислот.
Гидролизат казеина имеет то преимущество, что он поставляет значительное количество кальция и фосфора. Недостаток гидролизатов в том, что они содержат пептиды, часть из которых не расщепляется и выделяется с мочой. Преимущество аминокислотных смесей заключается в том, что они позволяют приготовить сбалансированные и воспроизводимые растворы. Эти аминокислоты имеют или гроздевидную (D), или левовращающую (L) форму. Так как человеческие белки содержат только левовращающую форму, то гроздевидная форма не используется, и это приводит к напрасной трате вводимого азота. Организм не полностью усваивает правовращающие формы большинства аминокислот. Эти теоретические данные еще не нашли своего подтверждения в клинике.
Количество азота, которое необходимо доставить в течение 24 ч, зависит от массы тела, а также от обмена веществ больного. В основном у взрослого человека повседневные дозы азота колеблются в пределах от 5 до 20 г в сутки. И если введения от 5 до 7 г азота больному вне катаболической фазы достаточно, чтобы достичь положительного равновесия азота, то это равновесие остается отрицательным при катаболической фазе, несмотря на введение 15—20 г азота в сутки. Обычно лечебные наборы аминокислот, которые находятся в продаже, доставляют организму в 1 л от 5 до 15 г азота в зависимости от препарата. Однако существуют растворы и более концентрированные, предназначаемые для особых случаев.
Лппиды
Хотя липиды составляют половину энергии сбалансированного питания естественным путем, они были применены для парентерального питания позже других источников энергии. Существует два рода эмульсий: на основе соевого масла и на основе хлопкового масла. Изотоничность поддерживается добавлением глюкозы, сорбитола или глицерина. Было показано, что липиды, введенные с инфузией, метаболизируются (тем самым подчеркивается увеличение потребления кислорода). Кроме того, анаболическое действие протеинов улучшается вследствие одновременной доставки дополнительной энергии. Так как эта доставка не может быть обеспечена только за счет углеводов, количественно ограниченных, то становится понятным значение липидов в парентеральном питании. Концентрация липидов в выпускаемых препаратах составляет 10— 20 %. Рекомендованные дозы для взрослого колеблются от 50 до 100 г/сут. Скорость инфузии не должна превышать 0,5 г/кг/ч, или для больного массой 60 кг 500 мл 10 % раствора в течение 2 ч.
Этиловый спирт
Этиловый спирт, рассматриваемый физиологами как питательное вещество, вполне усваиваемое здоровым человеком (1 г дает
29 кДж, или 7 ккал), при некоторых обстоятельствах является источником (в частности, у алкоголиков) настоящего расточительства азота. Таким образом, польза его внутривенного введения сомнительна.
Дополнительные сведения
- Поддержание эффективной волемии и восстановление водноэлектролитного баланса всегда должны преобладать над парентеральным питанием.
- Витамины. Хотя необходимое их количество при длительном парентеральном питании еще мало известно, необходимо помнить, что поливитаминные препараты, выпускаемые в продажу, являются одновременно и недостаточными и неполными. Поэтому их необходимо обогащать раствором аскорбиновой кислоты (вит. С), витаминами группы В, а при необходимости — внутримышечным введением филлохинонов (вит. К).
- Микроэлементы. Необходимо поддержание уравновешенного баланса натрия, хлора и калия, недавно также было обращено внимание на дефицит кальция, магния и фосфора, что является причиной острых нарушений. Кроме того, рекомендуется введение небольших количеств цинка, меди, марганца и йода.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Мы не будем возвращаться к вопросам методики, показаниям и опасностям использования внутривенного пути ведения, о которых уже говорилось выше.
ПОКАЗАНИЯ
- Больные, которые не могут питаться через рот (поражение пищевода, злокачественная опухоль желудка, паралитическая непроходимость кишок, различные пищевые непереносимости и т. д.).
- Больные, которые не должны питаться через рот (недавние свищи пищевого канала, локальный энтерит, острый приступ колита, панкреатит, нарушение функции глотки и гортани).
- Больные, которые не могут в достаточном объеме питаться через рот (политравма, тяжелые ожоги, язвенный колит, синдром плохого поглощения).
4 Больные, которые не хотят достаточно питаться через рот (больные пожилого возраста в послеоперационном периоде, больные с умственной анорексией).
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭНЕРГИЕЙ II АЗОТОМ
Обеспечение энергией и азотом различно в каждом отдельном случае, однако можно привести схематически несколько примеров (табл. 17).
Уровень | ||||
Вещества,г/кг | минимальный | средний | высокий | гипер- |
Углеводы | 3 | 4 | 5 | 10 |
Белки(аминокислоты) | I | 2 | 2 | |
Липиды | 1,5-2 | |||
Энергетическаяценность (без азота) | 12 | 16 Видео: Врач-реаниматолог: Если пациент в реанимации заметил, что обнажён, пора переводить в палату | 30—40 | 40 |
- Введение взрослому массой 70 кг 2 л 10 % раствора глюкозы (кДж, или 800 ккал) позволяет у оперированного больного в первые 48 ч после операции ограничить потери азота. Применение показано при хорошем состоянии пищеварения после неосложненного хирургического вмешательства.
- Глюкоза позволяет снизить потери азота после значительного хирургического вмешательства или у истощенного до операции больного. Применяемое в среднем в течение недели введение 3 л 10 % раствора глюкозы обеспечивает доставку приблизительно 70 г аминокислот (из которых Юг азота).
- Применение длительного парентерального питания позволяет покрыть энергетические потребности в течение нескольких недель. При необходимости применения менее концентрированных растворов требуется большее количество жидкости.
- Предложенное англосакскими авторами питание под названием «гиперпитание» состоит из 20 % раствора углеводов без липидов, который вводят в смеси, приготовленной заблаговременно до применения. Это позволяет доставить до 250 кДж/кг (60 ккал/кг) в день для взрослого и 419 кДж/кг (100 ккал/кг) в день для ребенка.
КОНТРОЛЬ И ОГРАНИЧЕНИЯ
- Контроль парентерального питания необходим в плане переносимости и эффективности. Не останавливаясь на реакции вен, о чем пойдет речь в другом разделе, напомним, что они часто являются основным ограничивающим фактором.
Гемодинамическая переносимость прямо связана с интенсивностью инфузии: артериальное и центральное венозное давление являются ее главными показателями. На деле это баланс поступления и выведения, которые управляют терапией. Он касается воды, электролитов, углеводов и азота. Содержание глюкозы или сорбитола в моче должно учитываться за 24 ч, чтобы определить утилизированное количество глюкозы. Необходим также, хотя бы упрощенный, баланс азота: удаление мочевины с мочой составляет в
действительности при отсутствии свищей пищевого канала 80 % общего азота (N). Баланс можно рассчитать по формуле 
При этом необходим постоянный контроль массы тела, несмотря на трудность осуществления его у тяжелых больных и изменение толкования при имеющемся отеке.
- Пределы парентерального питания зависят не только от технических условий проведения его, но и от состояния больного. Введение белков должно быть ограничено у больных с поражением почек, с осложнениями портокавальной энцефалопатии. Обеспечение углеводами диабетиков осуществляется частично фруктозой или сорбитолом. Введения липидов необходимо избегать у больных с острым поражением печени, нарушением метаболизма липидов и при опасности возникновения тромбоэмболии.
- Чем больше поступление энергий и азота (это особенно относится к высококонцентрированным растворам углеводов — 20, 30 или 50 %), тем более равномерной должна быть инфузия. С этой целью все чаще пытаются применять насосы, позволяющие осуществлять инфузию в постоянном режиме. Эти аппараты, регулируемые в установленных пределах, должны быть снабжены сигнализирующим и предохранительным устройством, чтобы избежать введения в вену воздуха при пустом флаконе. Усиленное питание показано прн некоторых тяжелых катаболических состояниях (ожоги, острый панкреатит, острые послеоперационные осложнения). Однако оно должно применяться при незначительном истощении (опасность изменения уровня поступления) путем постепенного и последовательного введения.
ОСЛОЖНЕНИЯ
- Инфекционные осложнения являются самыми частыми и самыми опасными. Так как они связаны с введенными в вену катетерами, то и рассмотрены в главе.
- Среди многочисленных метаболических осложнений, являющихся результатом перегрузки или, наоборот, полном или относительном недостатке белка, необходимо выделить следующие
- гипераммониемии, наблюдаемые у ребенка или взрослого, страдающего циррозом печени, могут быть связаны с нарушением равновесия между азотной и неазотной энергией или с относительным дефицитом аргинина и устраняются путем уменьшения или прекращения введения аминокислот;
- ацидозы являются частыми осложнениями парентерального питания у детей. Они являются вторичными в результате избыточного поступления ионов Н+ с белковыми препаратами или аминокислотами;
- нередко встречаются нарушения равновесия минеральных солей, особенно исходящих от пониженного содержания магния.
В настоящее время обращают внимание на недостаток в фосфатах при длительном парентеральном питании с большой энергетической ценностью. Эти осложнения более опасны у истощенных больных, у которых при очень высокой доставке энергии выражена анаболическая фаза. Дефицит фосфатов сопровождается смещением кривой диссоциации гемоглобина влево, и тем самым снижается доставка кислорода к различным тканям. Клинические проявления касаются, главным образом, неврологических осложнений (затемнение сознания, парестезии, эпилептические осложнения, кома с гипервентиляцией). Их можно избежать при регулярном введении фосфата-
кома вследствие гиперосмолярности является результатом избыточного осмотического диуреза, связанного чаще всего со значительной гликозурией. В этом случае показано точно установленное количество инсулина. При необходимости проводят замедленную инфузию-
гипогликемическая кома наблюдается после резкого уменьшения инфузии хорошо утилизируемой глюкозы. Это осложнение, которое легко диагностируется у больного, находящегося в сознании, во время наркоза протекает без внешних проявлений и может привести к опасным последствиям (окончательные остаточные мозговые проявления)-
анемия является довольно частым осложнением, связанным одновременно с нарушением синтеза и в некоторой степени с гемолизом при утилизации липидов.
Не так давно одной из причин анемии также названа гипофосфоремия.
Безусловно, парентеральное питание должно оставаться исключительной методикой, предназначенной лишь в случаях, где питание через рот невозможно. Однако в связи с прогрессом реанимации «особенных» больных становится все больше и больше, что обусловливает более широкое его применение.
