Замена крови путем трансфузии - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 23 ЗАМЕНА КРОВИ ПУТЕМ ТРАНСФУЗИИ
П. Виттоз (P. Vittoz)
Замена крови путем трансфузии — это операция, целью которой является замена большей части крови больного перелитой кровью. Она обеспечивает очищение крови и доставку нормальной крови.
Необходимо различать настоящую замену крови от переливания-кровопускания, которое осуществляет массивную доставку эритроцитов без настоящего дренирования крови.
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИИ
Показания для новорожденных, маленьких детей и взрослых различны.
ДЛЯ НОВОРОЖДЕННОГО
Эти показания касаются, главным образом, гемолитической болезни вследствие несовместимости крови плода и матери, врожденной гипербилирубинемии, некоторых гемолитических анемий наследственного происхождения. Ранняя замена крови сразу после рождения позволяет осуществить дренаж материнских антител, чтобы избежать иммунологического конфликта и повторной замены крови, осуществляемой в связи с билирубинемией, превышающей 200 мг/л, выводит токсичный для нервных клеток билирубин.
ДЛЯ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ
Кроме исторически сложившихся показаний при острой лейкемии, экстраренальном очищении, интоксикации окисью углерода, в настоящее время замена крови показана как метод очищения ее в случаях, когда она является объектом тяжелой агрессии, носителем токсина или паразита.
Очищение крови — источника острого гемолиза. Внутрисосудистый гемолиз может быть иммунологическим, инфекционным или токсическим.
- Иммунологический гемолиз является осложнением переливания крови, которое таит в себе две опасности: мгновенный шок и вторичную недостаточность почек. Лечение шока требует срочного восполнения объема крови, которое лучше обеспечивается переливанием, чем ее заменой даже при острых нарушениях гемостаза вследствие протеолиза или внутрисосудистого свертывания. Вторичное поражение почек, которое долго считалось результатом токсичности продуктов разрушенных эритроцитов, неизбежно приводит к аноксии. Следовательно, необходимо не допустить аноксни, повысить давление и устранить анемию. Роль замены крови тем более иллюзорна, что ошибка, связанная с переливанием крови из флакона, даже тотчас замеченная и устраненная, вызывает анурию.
- Инфекционный гемолиз в основном встречается в случаях послеабортной септицемии perfringens. Для быстрой без перегрузки коррекции значительной анемии показана не замена крови, а переливание-кровопускание, осуществляемое введением концентрированных эритроцитов, что равноценно массивной доставке эритроцитов, а не настоящему очищению крови.
- Токсический гемолиз. У больных с дефицитом ферментов причиной гемолиза могут быть различные вещества: противомалярийные, сульфамиды, сульфоны, нафталин, фенилгидразин, криогенин, стрихнин и т. д.
При этом изолированном гемолизе лечение проводится путем трансфузий: переливания или переливания-кровопускания.
Токсические гемолизы вызываются растительными (сапонин, апион, рисин, мужской папоротник, сморчок), животными (яд), химическими, или первично гемолизирующими (кислород, мышьяксодержащие, фурантоин, хлористый метил), метгемоглобинообразующими, или вторично гемолизирующими (хлораты, нитриты и нитраты, анилин, бензол или нитробензол), веществами. Замена крови показана при массивных интоксикациях, в случаях значительного поступления токсического вещества, после переливания гемолизированиых или метгемоглобинизированных эритроцитов.
Выведение токсического вещества, циркулирующего в крови. Для определения показаний к замене крови необходимы три показателя.
- Токсическое вещество должно циркулировать в крови. Интоксикация фаллоидином прекращается, например, в связи с быстрой фиксацией его печенью, дигиталисом — в связи с фиксацией его
миокардом. Чаще всего при отсутствии быстрого и точного определения дозы токсического вещества в крови ориентиром является промежуток времени между отравлением и началом применяемых мер лечения: колхисин фиксируется в мозге после 6 ч, в то время как фосфор циркулирует в крови около 12 ч. При отравлении цианидами, после превращения гемоглобина в метгемоглобин, борьбу с аноксиен проводят путем применения кислорода под давлением и осуществления обменного переливания крови для удаления токсического вещества.
- Токсическое вещество не может быть удалено другим способом. Обменное переливание противопоказано:
- если токсическое вещество фиксировано эритроцитами обратимым образом (оксигенотерапия при отравлении СО, образовании сложных, устойчивых соединений свинца);
- если токсическое вещество летучее (гипервентиляция) или поддается диализу (искусственная почка). Заметим, что у ребенка до 5 лет иногда проще провести обменное переливание, чем один сеанс гемодиализа.
- Необходимо, чтобы концентрация токсического вещества была очень высокой. Это касается колхисина, фосфора, массивных интоксикации кинином или кинидином. Замена крови осуществляется также при интоксикации змеиным ядом, морфина гидрохлоридом, атропина сульфатом, фенилбутазоном.
Выведение паразитов, циркулирующих в крови.
Речь идет о показании к полной замене крови во время лоаза перед его лечением с помощью карбамазина, если в крови находят более 1000 паразитов в 20 мм3, чтобы избежать анафилактического осложнения вследствие лекарственного лизиса паразитов.
Эндогенная интоксикация. Синдром Bywaters с миоглобинемией, которая его сопровождает, больше относится к лечению шока, чем к лечению заменой крови.
При печеночной коме с тяжелым поражением паренхимы печени и непостоянной гипераммониемией, но с дефицитом веществ, синтезируемых печенью (факторы свертывания, цистидин, уридин, а-аминобутиратная кислота), необходимо пытаться осуществить обменное переливание крови, особенно у ребенка, при соответствующих электроэнцефалографических и биохимических (протромбин) данных: оно часто повторяется и требует применения свежей крови не только с целью очищения крови от нейротоксических веществ, но и доставки энергетического материала, метаболитов или ферментов.
При неэффективном лечении гемофилии с циркулирующим противосвертывающим средством выведение последнего посредством обменного переливания иногда может быть единственным шансом для спасения больного.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСФУЗИИ ПРИНЦИПЫ
Обменное переливание должно проводиться простым, имеющимся в распоряжении аппаратом с использованием крови для немедленного применения. При этом следует избегать резких изменений волемин. У новорожденного применяют переменную методику с кровопусканием и вливанием через один и тот же путь. У ребенка и взрослого предпочитают одновременное кровопускание и вливание через два канала, что требует меньшей затраты времени на ее проведение. При проведении обменного переливания должен точно учитываться баланс введения и выведения, что обусловливает синхронную работу аппарата и контроль отсасываемых и вводимых объемов. Для его проведения необходимо наличие достаточного количества крови: важно знать, что один объем массы крови позволяет обеспечить производительность полезного действия 65 %, два — 85 %, три объема — 95 %.
ПЕРЕЛИВАЕМАЯ КРОВЬ
Можно применять цитратную кровь со сроком хранения менее трех дней. Для предупреждения снижения ионизированного кальция идеальным было бы произвести рекальцификацию каждого флакона после гепаринизации.
Кровь необходимо подогревать до 37 °С, как и при любом массивном и быстром переливании.
ПУТИ ДОСТУПА И МАТЕРИАЛ
Необходимо располагать двумя венами достаточного диаметра. Артерио-венозное шунтирование, естественно, представляет идеальное решение проблемы одновременного кровопускания и вливания.
При обменном переливании у новорожденного применяют трехходовой шприц, при этом можно пользоваться или электрическим аппаратом с насосом перекрестной циркуляции, или усовершенствованным аппаратом Louvelet, имеющим две поэтажные цепи с обратной циркуляцией.
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Побочные явления и осложнения те же, которые свойственны любому переливанию крови. Поэтому необходимо полное соблюдение совместимости крови.
Так же как и при массивных переливаниях крови, проблема связана с температурой консервированной крови и гипокальциемией, являющимися потенциальной опасностью для миокарда: подогрев и рекальцификация обязательны.
Наблюдение за введенным и выведенным объемами позволяет избежать осложнений перегрузки и гиповолемии.
И, наконец, цельная кровь может быть с успехом применена у носителей антилейкоцитных антител (если получение крови без лейкоцитов невозможно) после появления временного классического озноба при антилейкоцитной иммунизации.
