Острая недостаточность коркового вещества надпочечников - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 29 ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРКОВОГО ВЕЩЕСТВА НАДПОЧЕЧНИКОВ
Ж. Франсуа (G. Francois)
Острая недостаточность коркового вещества надпочечников является результатом одновременного дефицита глико- и минералокортикоидов. Она требует неотложной помощи, которая эффективна лишь в случае своевременного и правильно проводимого лечения.
Обстоятельства ее появления довольно четкие. Действительно, недостаточность надпочечников является результатом:
- острого проявления хронической недостаточности надпочечников, известной или неизвестной до этого (скрытые формы, частично компенсированные). Чаще всего она является результатом агрессии или терапевтической ошибки;
- двусторонней резекции надпочечников или односторонней при опухоли (оставшийся надпочечник угнетается туморозной гиперсекрецией) ;
- двустороннего внутрикапсулярного кровоизлияния (во время острых менингококкемий — синдром Waterhouse — Friderichsen, антикоагулянтная терапия, геморрагические синдромы при инфекционных болезнях);
дефицита кортикотропина (резкое прекращение длительной кортикотерапии).
Диагноз можно поставить лишь по клиническим признакам, при наличии следующих четырех групп симптомов:
- нарушение пищеварения (тошнота, рвота, боль в желудке, иногда понос);
- сердечно-сосудистый коллапс без явной причины;
- нарушение сознания (адинамия, которая может привести к коме или, наоборот, к возбуждению);
- признаки скоро установившейся внеклеточной дегидратации, судороги мышц, необъяснимая гипертермия.
При биохимическом исследовании обнаруживаются:
- гипогликемия;
- гнпонатриемия с очень высоким натрийурезом;
- гипохлоремия;
- более или менее выраженная гипокалиемия;
- сгущение крови;
- увеличение числа эозинофильных гранулоцитов и особенно концентрация плазменного кортизола (ниже 10 мг на 100 мл), определенная повторно.
Лечение главным образом основано на заменительной гормонотерапии и восстановлении водно-электролитного равновесия.
Гормональное лечение:
— гликокортикоиды в виде ацетата кортизона внутримышечно и в виде гемисукцината гидрокортизона внутривенно. При средней тяжести недостаточности назначают внутривенно 100 мг гемисукцината одновременно с первой дозой кортизона (100 мг внутримышечно), которые повторяют каждые 6 ч. Через 3 дня дозу уменьшают. При тяжелой степени тяжести гемисукцинат вводится в дозе 150 мг внутривенно каждые 4 ч в течение 24 ч.
Минералокортикоиды — дезоксикортикостерона ацетат (синкортил) применяется внутримышечно по 5 мг каждые 12 ч. С успехом применяется альдостерон.
Доставка воды и натрия осуществляется введением 5 % раствора глюкозы, содержащего 8 г натрия хлорида на литр, в зависимости от клинического течения и биохимических показателей.
Клинические наблюдения основываются на данных АД, ВД, почасовом диурезе. Биохимический контроль основан на определении признаков сгущения крови и натриемии. В этих случаях необходимое количество жидкости в течение 24 ч колеблется от 3 до 6 л, а количество натрия хлорида— от 24 до 48 г.
Средства, суживающие сосуды, назначают при острых формах заболевания, когда продолжается коллапс, несмотря на вышеприведенное лечение. Можно назначить фенилэфрин (неосинефрин) или метараминол (арамин) медленно внутривенно. Наполнение сосудистого русла может быть дополнено крупномолекулярными растворами или кровью. Лечение продолжается в течение 2—3 дней, после чего `больному назначают обычные замещающие дозы per os.
Если учесть особые обстоятельства возникновения, то наилучшей терапией является предупредительная, особенно при болезни Аддисона и у больных, подвергающихся длительной кортикотерапии.
