Аспирационные пиевмопатии - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 31 АСПИРАЦИОННЫЕ ПНЕВМОПАТИИ
Ж. Франсуа (G. Francois)
Пневмопатии при нарушении глотания отличаются выраженностью клинических признаков, обстоятельствами возникновения, плохим прогнозом и имеют общий механизм: отсутствие защиты верхних дыхательных путей в результате нарушения глоточных рефлексов, что способствует попаданию в трахеобронхиальное дерево продуктов питания.
Это нарушение является следствием снижения или исчезновения глоточных рефлексов или паралича мышц голосовых складок и встречается во время или при выходе из общей анестезии, при токсических или неврологических комах, параличе голосовых складок любого происхождения. В этих случаях рвота, регургитация или попытка глотания может привести к аспирации. Тяжесть состояния зависит не только от количества и качества вещества (содержимое желудка, кровь, остатки пищи), но и от предшествующего состояния больного.
Напомним термины: пневмопатия глотания, кислотная пневмопатия, синдром Мендельсона, возникающий при попадании кислого содержимого желудка в дыхательные пути у рожениц.
ДИАГНОЗ
Диагноз подтверждается тогда, когда аспирация констатирована. Чаще всего он ставится на основании анамнестических данных (общая анестезия, кома), появления синдрома грубых нарушений дыхания, отсутствия другой очевидной причины.
КЛИНИКА
Клинически наиболее характерным является острый отек легких с нормальным или пониженным венозным давлением, значительной тахикардией, понижением артериального давления, к которому могут присоединиться признаки шока. Однако может наблюдаться и другая клиническая картина, начиная от изолированного диспноэ до абсцесса легких.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Наряду с признаком сгущения крови (высокий гематокрит) наблюдается более или менее выраженная острая гипоксия с ацидозом (дыхательным в течение первых часов и чистым метаболическим или смешанным в дальнейшем).
Рентгенографически отмечаются беспорядочно рассеянные неоднородные инфильтраты, преобладающие справа, верхушки затронуты меньше. Более редко встречается картина ателектаза.
В любом случае необходимо запомнить, что речь чаще всего идет о трудностях исключения диагноза и формальном его подтверждении (только на основании констатации нарушений или некоторых анатомо-патологических изменений).
ЛЕЧЕНИЕ
Проводят борьбу с гипоксией (оксигенотерапия маской, катетером или в кислородной палатке), коллапсом или шоком (осуществляется, главным образом, путем внутривенных инфузий, применения кортикоидов и р-миметиков), ацидозом (искусственная вентиляция в сочетании с щелочными препаратами, искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе, может быть применен мембранный оксигенатор).
ПРОФИЛАКТИКА
Для профилактики осложнений вводят антибиотики с кортикоидами. Ни промывание бронхов, ни эндотрахеальное лечение не дают существенного улучшения.
Профилактические мероприятия позволили уменьшить частоту случаев аспирации, главным образом при анестезии. Предложено много различных методов, направленных на защиту верхних дыхательных путей у больных с полным желудком при анестезии, но изложить их здесь не представляется возможным.
ПРОГНОЗ
При быстром развитии прогноз предвидеть трудно даже при выраженных внешних признаках. Степень неблагоприятности его прямо пропорциональна величине кислотности и осмолярности аспирирования жидкости.
При длительном течении развиваются инфекционные осложнения, а в более поздние сроки нарушается функция легких (уменьшается податливость).
