Ожоги - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 26 ОЖОГИ
Р. Делез (R. Deleuze)
Ожоги являются тяжелой травмой, опасной для жизни, и, как правило, вызывают продолжительные функциональные нарушения. Их частота довольно высока. Каждый год в больницу поступает около 20 000 обожженных, из которых 2500 умирает. В большинстве случаев это ожоги бытового происхождения, и самыми частыми среди них являются тепловые ожоги. Здесь мы рассмотрим только тяжелые ожоги в первые 24 ч и вспомним задачи, которые следует решить во время последующих дней или недель в специальных центрах.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОЖОГА
Площадь. Ее можно определить с помощью многочисленных правил и таблиц. Самым простым является правило Wallace, или правило 9. На рис. 48 изображено распределение поверхности тела в процентах. Анатомо-физиологические особенности ребенка (площадь головы и туловища более значительная) требуют применения более точной таблицы Lund и Browder.
Глубина. Опасность глубоких поражений в 3—4 раза больше опасности поверхностных ожогов. Чаще всего недооценивают глубину ожога, так как ее трудно определить в первоначальном периоде.
Следует различать три степени ожога *.
*В нашей стране принято различать четыре степени ожога: I, II, IIIA, ШБ и IV. — Прим. ред.
Первая степень характеризуется очень поверхностным поражением, имеет место эритема, как при солнечном ожоге, заживает самостоятельно в течение 5—6 дней.
Рис. 48. Анатомо-физиологические особенности ребенка (площадь туловища и головы более обширная), обусловливающие необходимость применения таблицы для расчета площади ожога (по Lund и Browder).
Вторая степень представляет более или менее значительное поражение эпидермального и дермального слоев кожи и сопровождается пузырями и изъязвлениями после отслоения. Здесь необходимо различать поверхностную вторую степень, не захватывающую весь дермальный слой, который может излечиваться самостоятельно в течение двух недель, и вторую глубокую степень, которая требует пересадки кожи.
Третья степень. Она характеризуется полным разрушением кожи и, возможно, нижележащих тканей. Речь идет о твердом безболезненном темно-красного или белого трупного, иногда черного или обугленного цвета струпе. При этом необходима последующая пересадка.
Локализация. Ожоги в некоторых областях с рыхлой клетчаткой, в таких как ткань шеи, лица, живота, сопровождаются значительным отеком и приводят к максимальному ослаблению организма. Любой ожог в области лица должен навести на мысль о поражении верхних дыхательных путей и легких. Осиплость голоса, кашель, диспноэ и цианоз подтверждают эти подозрения.
Наряду с этими главными критериями имеются другие усугубляющие факторы или источники, затрудняющие лечение. Это такие, как:
- возраст и общее состояние пострадавшего;
- наличие исходной патологии, алкоголизм, диабет, ожирение и т. д.;
- наличие сочетанных поражений: переломы конечностей или черепа, кровоточивые раны и т. д.;
- ряд факторов, которые препятствуют быстрому заживлению (электричество, кислоты и щелочи), могут вызвать интоксикацию (окись углерода) или острую недостаточность дыхания (производные азота и фосфора).
Укажем также, что осмотр места ожога иногда затруднен из-за одежды, которую, тем не менее, не надо пытаться снимать. В то же время обследование должно немедленно решить вопрос: требуется ли реанимационное лечение, если площадь ожога превышает:
- у взрослого 20 % площади тела при второй степени, 15 % площади при третьей степени;
- у ребенка 5—10 % площади тела в зависимости от возраста при любой глубине поражения;
- если есть ожоги, сочетающиеся с поражением верхних дыхательных путей или с переломами.
ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Неотложная помощь необходима, так как пострадавшему грозит:
- в общем плане — гиповолемический шок, осложненный болью;
- местно — опасность инфекции.
- На месте происшествия врач должен:
- убедиться, прежде всего, в отсутствии комбинированных поражений (переломы, раздавливание);
- проверить, нет ли нарушения дыхания, требующего проведения искусственной вентиляции легких;
- снять боль применением медикаментов, не угнетающих дыхание: аспирин * в инъекции (или в виде свечи для ребенка) лучше, чем морфина гидрохлорид, малые транквилизаторы;
- наблюдать за сердечно-сосудистыми показателями;
- избегать любых ненужных движений: не пытаться пострадавшего раздевать, завернуть его в стерильную или просто чистую простыню в ожидании вызванной машины «скорой помощи*.
- В близлежащем хирургическом центре (куда пострадавший должен быть доставлен в течение часа после происшествия, если условия не позволяют немедленно его отправить в специализированный центр) или в случаях длительной перевозки необходимо:
- оказать первую помощь, о которой было сказано выше, если это не было сделано, уточнить путем краткого опроса обстоятельства, при которых произошел ожог, установить личность пострадавшего и наличие возможных предшествующих заболеваний;
- провести без промедления катетеризацию одной из вен и начать инфузионную терапию.
*По X ГФ — ацетилсалициловая кислота. — Прим. ред.
Начальный, так называемый шоковый период, или уменьшение объема, характеризуется временной и окончательной потерей жидкости, электролитов и плазмы:
- окончательной — на уровне раны, из которой сочится очень большое количество фильтрата крови, близкого к плазме;
- временной — в виде значительны* отеков. Это уменьшение объема приводит к гиповолемии, сгущению крови, гипонатриемии, гиперкалиемии (вследствие гемолиза), ацидозу и гипопротеинсмии, вторично усугубляемой катаболизмом белков.
Определение необходимого количества жидкости и скорости се введения до последнего времени было основано на правиле Evans, которое предписывало для первых 24 ч вводить по 2 мг/кг массы тела на каждый процент площади ожога (максимально до 50 % поверхности). Половина этого объема должна быть введена в виде коллоидного раствора (плазма или заменители), другая половина— в виде кристаллоидов. Должно быть также введено до 1,5 л раствора глюкозы для компенсации повседневных потребностей в воде. Половина этого общего количества должна вводиться в течение первых 8 ч, другая — в последующие 16 ч.
Однако в настоящее время более логичным и практичным является использование другого правила, которое может применяться без точного определения площади ожога и предписания необходимого пострадавшему лечения после прибытия в специализированный центр, так как оно ограничивается первыми 6 ч в первые 6 ч после ожога любому больному можно проводить следующее лечение:
- 150 мл/10 кг массы тела крупномолекулярных растворов в течение первого часа;
- 300 мл/10 кг массы тела кристаллоидов в течение последующих 5 ч, подчеркивая необходимость включения в указанные объемы щелочных растворов (питьевая вода, лактат).
Более трудно определить необходимое количество жидкости у детей исходя из общих правил, но при этом необходимо помнить, что любому ребенку, получившему ожоги на более чем 10 % поверхности тела, необходимо осуществлять инфузию, не превышающую 60—70 мл/кг массы тела, в течение первых 24 ч.
Что же касается вида замещающих жидкостей, то наиболее показанными являются искусственные коллоидные растворы (плазмагель, декстран), чередуемые с растворами углеводов. В начальном периоде переливание крови не является необходимым.
Эффективность этой замещающей терапии должна проверяться измерением артериального давления (что иногда затруднено), пульса, частоты дыхания, особенно необходимо следить за диурезом, который не должен уменьшаться ниже 40—50 мл/ч (что требует предварительного введения катетера в мочевой пузырь).
Местный уход за обожженной поверхностью должен быть ограничен до минимума, и лишь, если условия это позволяют (операционный зал), может быть проведено промывание повреждений изотоническим раствором.
Не надо пытаться раздеть пострадавшего, исключая случаи, когда одежда очень грязная или продолжает гореть. Но и тогда следует применить все необходимые меры асептики и ограничить любые движения, усиливающие боль (одежду лучше разрезать ножницами). Применение антисептических средств нежелательно, а жировые эмульсии надо исключить. В дальнейшем осуществляется изолирующее «обвертывание» посредством открытого поля или стерильных повязок во избежание загрязнения.
- Перевозка должна быть осуществлена по возможности щадяще с продолжением общего ухода.
Если расстояние не превышает 100 км, вызывают оборудованную машину «скорой помощи» (SAMU или SMUR). Для более длинных расстояний, если это возможно, вызывают санитарный самолет или вертолет. При этом заполняется подробный бланк перевозки для приема в специализированном центре.
ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ
Сразу же после доставки пострадавшего в стационар более точно определяется размер ожога, место расположения и его глубина, а также устанавливается диагностический прогноз с помощью числа Ваих (возраст+объем ожоговой поверхности, в процентах). Общее число ниже 75 может дать надежду на выздоровление. Если же цифра превышает 100, это равноценно смертному приговору, все случаи между двумя этими цифрами критические.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
В ожоговом отделении производят клиническое обследование больного (пульс, АД, диурез, вентиляция) и общее биохимическое исследование (азотемия, ионограмма, группа крови, свертывание, изменение показателей).
Необходимо также произвести прививку против столбняка (антитоксин, анатоксин).
Инфузионную терапию продолжают проводить в зависимости от клинического состояния и результатов лабораторных исследований (особенно надо следить за водно-электролитным состоянием).
Антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия применяют по принципу «прикрытия» и вскоре заменяют специфической. Проведение антибиотикотерапни всегда необходимо, несмотря на принятие асептических и антисептических мер.
Среди дополнительных лекарственных средств, кроме успокаивающих (валиум) и анталгических препаратов, применяются гепарин, тонизирующие сердечные средства, жировые эмульсии, белковые препараты. Кровь и ее компоненты могут быть полезными или просто необходимыми в конце начального периода.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Применение ванн является основным антисептическим мероприятием. Пострадавших обычно кладут в стерильную постель, когда ожоги, пропитанные средствами, способствующими рубцеванию, и антибиотиками, становятся сухими.
В зависимости от центров и локализации ожоги лечат открытым методом или на них накладывают полугерметическую повязку *
После восстановления значительных метаболических и органических расстройств (от 15-го до 25-го дня) осуществляется пересадка кожи на чистые раневые поверхности.
*Иногда для предупреждения удушья или ишемии, вызванной очень глубокими ожогами, требуется немедленное разгрузочное рассечение на конечностях, трахеотомия на уровне шеи. — Прим. авт.
Во время пребывания в стационаре постоянной опасностью для больного является инфекция. Для решения этой проблемы созданы «стерильные палаты» и «микроклимат», изолируются больные. Кроме того, реаниматологи ведут борьбу против истощения и органической недостаточности до наступления фазы выздоровления, во время которой необходимо подвести итог имеющимся эстетикофункциональным последствиям, которые зачастую можно частично исправить только хирургическим путем.ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Люди, работающие с химическими веществами, подвергаются опасным ожогам, химические ожоги преимущественно бывают ограниченными. При этом происходит процесс распространяющегося разъедания тканей с некрозом. Вид этих ожогов напоминает чаще всего термический ожог III степени. Их диагноз обусловливается быстротой и качеством первой необходимой помощи, оказанной в первые секунды. Она очень простая, так как заключается в продолжительном промывании водой под давлением (если это возможно).
Разумеется, если одежда насыщена химическим веществом, ее следует быстро снять. Нейтрализация кислот питьевой содой или основаниями, применением уксусной кислоты или лимонного сока, как это было предложено, является менее эффективной, чем промывание большим количеством воды.
Среди возможных поражений необходимо особо подчеркнуть два из них.
Ожоги глаз приводят к затемнению и даже расплавлению роговицы в случае, если не применяется очень длительное (20 мин) промывание под низким давлением. Во всех случаях после промывания пострадавшего отправляют в офтальмологическое отделение.
Ожоги пищевого канала. Разъедающее действие быстро приводит к некрозу тканей. Отмечается нестерпимая боль во рту, глотке, в эпигастральной области, очень скоро наступает шоковое состояние. Не следует вызывать рвоту у пострадавшего, чтобы не провоцировать диффузию ядовитого вещества. В этой связи некоторые авторы избегают вводить большое количество воды пострадавшему и более охотно рекомендуют нейтрализацию кислот применением:
- известковой воды (100мл);
- белковой воды (4 яичных белка на */г л воды);
- молока.
Питьевую соду применять не следует, так как она выделяет углекислый ангидрид, который может вызвать острое расширение желудка.
Для нейтрализации оснований применяют:
- уксус (100 мл разведенного в 1 л воды);
- лимонный сок;
- щавелевую воду;
- 100—200 мл 2 % натрия гипосульфита.
ОЖОГИ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ
Ожоги электрическим током наступают на месте входа и выхода тока, всегда более выражены в области входа. Появляются в виде маленьких зон с сухими и безболезненными струпами, с поздно появляющимися пузырьками или в виде ран-«пробоин»: неровные серо-черные струпы, окаймленные беловатым ободком.
Чаще всего поражаются верхние конечности (3/4 случаев), а область выхода находится на уровне нижней конечности, груди или спины. Эти раны всегда более глубокие, чем это кажется, развитие их очень медленное. Местно неотложная помощь не отличается от ранее предложенного лечения. Наличие ожогов электрическим током требует обследования сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Особенно тщательно надо наблюдать за возможным выделением миоглобина, чтобы предупредить анурию.
ОЖОГИ ТРАХЕИ И БРОНХОВ
Ожоги трахеи и бронхов часто не распознаются, но, подозреваемые при ожоге лица, они быстро проявляются выраженными признаками острой недостаточности дыхания.
Диагноз подтверждается на основании рентгенографии легких, определения газового состава крови и бронхоскопии. Лечение требует если не искусственной вентиляции легких после интубации трахеи, то срочной оксигенотерапии в сочетании с внутривенным введением массивных доз кортикостероидов.
В заключение необходимо указать на значение срочных мер, и в частности внутривенной инфузионной терапии, в течение часа после происшествия.
