Местная анестезия - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Видео: Приглашение Рабиновича Соломонова Абрамовича на вебинара по обезболиванию в стоматологии
Глава 12 МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Р. Шакорнак (R. Chacornac)
Впервые местная анестезия была применена в 1858 г. после открытия кокаина, но особенно широкое развитие она получила после синтеза новокаина (Einhorn). Забытая в одно время, она теперь переживает период возрождения.
Обезболивание при местной анестезии достигается введением местного анестетика и охватывает более или менее обширную область. Место блокады путей нервной проводимости определяет вид анестезии:
- блокада терминальных и древовидных окончаний (контактная или инфильтрационная);
- блокада нервных стволов (стволовая, региональная);
- блокада сплетений (плексусная);
- блокада корешков (паравертебральная корешковая);
- в зависимости от места выхода нервных корешков наружу из мягкого вещества (спинно-мозговая анестезия, осуществляемая введением анестетика в спинно-мозговую жидкость, перидуральная или эпидуральная анестезия — путем введения анестетика в перидуральное пространство).
Местную анестезию надо отличать от таких методов, как введение фенола или спирта в нерв, которые вызывают необратимую депрессию нервной проводимости.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Местная анестезия вызывает ограниченное, временное и обратимое действие, связанное, главным образом, с изменением проницаемости и перехода ионов через мембраны невронов, возбудимость и проводимость которых при этом уменьшаются.
Чувствительность разных типов нервных волокон к местным анестетикам неодинакова. Она уменьшается в следующем порядке:
- вегетативные волокна;
- чувствительные (тактильные) волокна, волокна, передающие ощущение боли и температуры;
- двигательные волокна.
Это различие зависит от все увеличивающегося диаметра волокон и связанного с этим замедления проникновения анестетика. Этими факторами объясняется первоочередное появление вегетативных признаков, более позднее появление двигательной блокады, возможность диссоциированной анестезии, особенно в краевых зонах.
Время наступления, длительность, интенсивность и объем анестезии зависят от количества и концентрации введенного анестетика. Прибавление препарата сосудосуживающего действия уменьшает скорость всасывания и тем продлевает время анестезии. Воспаленные ткани, наоборот, мешают осуществлению местной анестезии.
Местные анестетики разрушаются путем расщепления посредством плазменных эстераз (типа прокаинэстераз) или печеночными эстеразами более медленного действия (при применении кокаина). Эта детоксикация обусловливает, в частности, длительность их действия. Образованные продукты распада выводятся почками.
Основные местные анестетики выпускаются в виде раствора или кристаллов. Перед применением их надо растворять. Они являются синтетическими препаратами, за исключением кокаина — естественного алкалоида. Схематически их можно классифицировать следующим образом:
- сложные эфиры парааминсУбензойной кислоты (прокаин, тетракаин), амиды (ксилокаин, мепивакаин, бупивакаин).
Они отличаются по силе, длительности действия и максимальной дозе, свойственной каждому из них.
Применение очень концентрированных растворов ведет к непереносимости, поэтому следует подбирать минимальные дозы с учетом возраста, общего состояния, характера заболевания пациента (табл. 7). Доза анестетика может быть уменьшена, если ограничиваться только анальгезией без блокады двигательных реакций.
Сочетание анестетиков с сосудосуживающими средствами позволяет продлить срок анестезии (на 50—100 %) в результате замедленного рассасывания анестетиков. Кроме того, это уменьшает опасность токсических осложнений и кровотечений при местной анестезии:
- адреналина гидрохлорид 1 : 200 000 или 1 .100 000 (0,1 мл раствора 1 : 1000 на 10 мл анестетика);
- фенилэфрин 5 мг (0,5 мл раствора 1 : 100 на 100 мл анестетика) .
Адреналина гидрохлорид противопоказан больным с заболеваниями сердца и вен, гипертоникам, при применении средств, усиливающих родовую деятельность, или веществ, сенсибилизирующих миокард к препарату (галотан), и для анестезии конечностей (пальцев рук и ног).
Таблица 7. Максимальные дозы некоторых анестетиков при различных видах анестезии
* Количество «плюсов» говорит о степени токсичности.— Прим ред.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Несмотря на относительную безвредность местной анестезин, возможны осложнения.
Местные реакции. Возможность образования некрозов (слишком концентрированные растворы), инфицирование (плохо простерилизованные растворы, рассеивание очага инфекции).
Общие реакции. Высокие концентрации местных анестетиков при прямых внутрисосудистых инъекциях или ускоренной диффузии (высокая концентрация или большие дозы, очень богатая сосудами область) могут способствовать проявлению их общих фармакологических свойств: угнетающее действие на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Кроме того, могут наблюдаться легкие случаи отравления, обмороки с кратковременным затемнением сознания, более или менее скоропроходящей потерей памяти.
Тяжелые отравления с различной симптоматикой — неврологической (возбуждение с беспокойством, психические нарушения, головная боль, тошнота, судороги, затем депрессия с постепенным появлением комы или паралича), циркуляторной (бледность кожи, тахикардия, кратковременная гипертензия, затем брадикардия, гипотензия, приводящая к коллапсу с угрозой остановки сердца), расстройством дыхания (диспноэ, одышка, которые могут привести к полному апноэ).
При появлении первых признаков осложнения необходимо быстрое применение эффективного симптоматического лечения:
оксигенация, при необходимости интубация и искусственная вентиляция легких-
введение вазопрессоров (метараменола, р-симпатомиметиков — изопреналина), проведение инфузионной терапии, положение Тренделенбурга-
внутривенное введение барбитуратов короткого действия (0,15 г пентобарбитала) для борьбы с судорогами. Никогда не следует применять аналептики типа корамина, поскольку они вызывают судороги.
Аллергические реакции. Они встречаются довольно редко (всего в 1 % случаев) и могут появляться даже у людей, у которых не было сенсибилизации при ранее проведенных анестезиях. Эти реакции появляются сразу же после инъекции анестетика и проявляются в основном сыпью в виде крапивницы, зудом, распространенным отеком, приступом бронхиальной астмы, артралгией, гипотензией, тошнотой, рвотой, редко острым анафилактическим шоком.
При явной сенсибилизации необходимо проводить общую анестезию. Если же и она противопоказана, необходимо подобрать местный анестетик, относящийся к другой химической группе. Тестами сенсибилизации являются внутрикожное введение 0,1 мл раствора местного анестетика или закапывание по одной капле в каждую ноздрю с контролем пульса н АД. Даже при отрицательных пробах нельзя быть абсолютно уверенным в переносимости больным препарата.
Лечение осложнений осуществляют введением антигистаминных препаратов, кортикостероидов, глюконата кальция, аминокапроновон кислоты, а при выраженной гипотензии — симпатомиметических вазопрессоров.
Осложнения, вызванные вазопрессорами. Их симптомы часто напоминают симптомы переутомления. Адреналина гидрохлорид может вызвать довольно характерную продолжительную гипертензивную реакцию, сопровождающуюся тахикардией, иногда нарушением ритма сердца.
Наличие такого синдрома оправдывает применение симпатолптических средств типа хлорпромазина (фракционно от 5 до 10 мг внутривенно или с перфузией).
ОБЩИЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Для проведения местной анестезии достаточно обычного элементарного инструментария (тонкие иглы необходимого диаметра и длины, замыкающиеся шприцы, чашки). Хотя осложнения, которые могут возникнуть, довольно редки, все же проведение анестезии требует: строгого соблюдения мер предосторожности- наличия кислорода под давлением- аппарата для проведения искусственной ручной вентиляции легких- средств для управления дыханием (трубка Мейо — для интубации трахеи, аппарат для отсасывания): средств, необходимых для устранения осложнений (вазопрессоры и барбитураты для внутривенного введения).
Предварительное обследование больного имеет большое значение. Оно позволяет выявить аллергию, кардиопатию, противопоказания к применению сосудосуживающих средств, патологию печени, которая может нарушить процесс дезинтоксикации
Местная анестезия особенно показана у стариков, больных, находящихся в тяжелом состоянии, с недостаточностью дыхания, с полным желудком, амбулаторных пациентов.
Дети, страдающие расстройствами психики, трудно поддаются местной анестезии. Ее не следует также применять в области ннфнцированных тканей.
Премедикация должна уменьшить волнение больного, ослабить настороженность. Применение барбитуратов длительного действия может предупредить в части случаев появление судорог (нембутал 60—120 мг).
Прекращение приема любой пищи за 6 ч до анестезии яваяется профилактикой тошноты, рвоты, а при необходимости возможно продолжить операцию под общей анестезией.
Положение больного на столе должно быть удобным, с достаточно защищенными точками опоры (риск сдавления нервных стволов в связи с понижением мышечного тонуса в местах анестезии). Инъекция раствора анестетика должна проводиться в условиях «хирургической» асептики после пробы на "отсасывание" чтобы избежать попадания анестетика в сосуд.
Перед началом оперативного вмешательства необходимо проверить эффективность анестезии (эффект достигается через 5—15 мин после введения анестетика).
В раннем послеоперационном периоде возможны продолжительные нейровегетативные осложнения (расширение сосудов, ортостатическая артериальная гипотензия), а также болевая реакция, требующая введения анальгетиков.
МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПОВЕРХНОСТНАЯ КОНТАКТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Данный вид анестезии широко применяется в офтальмологии, отоларингологии, при эндоскопиях. Несмотря на простоту применения, она дает наибольший процент смертельных случаев при местной анестезии. Этому способствуют высокая токсичность препаратов, большие концентрации растворов, трудности в дозировке при орошении, смазывании тампоном, закапывании.
Для проведения анестезии применяют, главным образом, тетракаин и особенно кокаин (он обладает сосудосуживающим и мидриатнческим действием).
Ларинготрахеальную анестезию путем пульверизации 2 или 5 % раствора ксилокаина проводят обычно перед интубацией трахеи.
ИНФПЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Этот вид анестезии применяют главным образом в малой хирургии. Он позволяет производить лишь небольшие и кратковременные операции. После «лимонной корки» проводят анестезию полосой, т. е. постепенно инфильтрируют ткани вглубь, затем обезболивают в нескольких точках инфильтрацией анестетика операционное поле и инфильтрируют болезненную зону в глубине операционного поля.
Недостаток инфильтрации в том, что она вызывает грубые разрывы и растяжение тканей, мешающие хирургу. Применение меньших количеств более концентрированных растворов уменьшает это нежелательное, особенно выраженное на уровне тканей с низким тонусом (дно рта, щеки, век), явление.
Поверхностная инфильтрация тканей при переломе дает возможность сделать хорошую репозицию отломков, но при введении анестетика на большую глубину возникает опасность инфицирования.
ВНУТРИВЕННАЯ МЕСТНО-РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Этот метод анестезии применяется в хирургии на конечностях. Он осуществляется внутривенным введением анестетика без адреналина гидрохлорида после обескровливания конечности с помощью наложения резинового жгута или раздувания манжетки до уровня не менее 6,7кПа (50 мм рт. ст.). Манжетку применяют в тех случаях, когда наложение жгута вызывает сильную болевую реакцию.
Инъекцию делают в периферическую вену (тыльная поверхность кисти, стопы) на некотором расстоянии от места операции (вводят 1 % раствор ксилокаина в верхнюю конечность — 3 мг/кг, около 20 мл, в нижнюю — 6 мг/кг, около 40 мл).
Анестезия наступает приблизительно через 15 мин. Эффективность ее зависит от развитости венозной сети (бледность кожи), что способствует проникновению анестетика в ткани и препятствует массивному его возвращению в кровеносную систему после снятия жгута. Снимать жгут следует постепенно, медленно, под контролем пульса и артериального давления. Анестезия проходит почти моментально.
БЛОКАДА НЕРВНЫХ СТВОЛОВ
Этот метод анестезии можно применить на большинстве нервных стволов. Он заключается в инфильтрации их анестетиком выше места отхождения от них веточек, иннервирующих область операции.
Иголка должна быть тонкой, чтобы не нанести травму (0,7 мм в диаметре, с коротким скошенным срезом).
Правильно уложив больного, хирург по ориентировочным точкам (кости, сухожилия мышц, артерии) вводит иглу в нужном направлении до появления парестезии (иногда жгучей боли) в области анестезии. Эта боль является доказательством того, что игла достигла места инъекции. В связи с близким расположением крупных сосудов и нервных стволов производится проба на отсасывание и медленно вводится анестетик, чтобы избежать грубых разрывов.
Кроме попадания анестетика в сосуды, что нередко случается при местной анестезии, необходимо опасаться следующих осложнений:
пневмоторакса при блокаде нервов, расположенных вблизи плевры-
попадания анестетика в спинно-мозговой канал (паравертебральные блокады, грудные и поясничные симпатические блокады)-
повреждения нервов (слишком концентрированные растворы
анестетика, грубый разрыв тканей, неисправный инструмент).
БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Блокаду плечевого сплетения проводят при операциях на нижней и средней трети плеча, предплечья и кисти, при переломах и вывихах верхних конечностей.
Пациента укладывают на спину, голову приподнимают и поворачивают в противоположную сторону, плечо опускают, чтобы освободить переднюю поверхность I ребра.
Рнс. 18. Блок плечевого сплетения.
Место вкола находится на 1 см выше середины ключицы. Подключичная артерия является основным ориентиром. Плечевое сплетение располагается кзади и несколько кнаружи от артерии над I ребром, которое венчает купол плевры (рис. 18).
Иглу длиной 7,5 см вводят медленно вниз, кзади и внутрь до появления парестезии, которая появляется на глубине 1—3 см в зависимости от анатомических особенностей пациента. Эта манипуляция не должна производиться в пределах I ребра (купол плевры). После пробы на отсасывание вводят 20 мл 1 % раствора ксикаина.
После инъекции отмечается: ползание мурашек, ощущение тепла в конечности, потеря мышечной силы (не постоянно), синдром Claude Bernard Horner (при хорошей блокаде), в особых случаях — проходящий паралич половины диафрагмы в результате блокады диафрагмального нерва.
БЛОКАДА ПОЯСНИЧНОЙ СИМПАТИЧЕСКОЙ ЦЕПОЧКИ
Блокаду поясничной симпатической цепочки проводят при нарушении кровообращения в нижних конечностях или блокаде афферентных и эфферентных путей тазовых органов.
Положение больного сидя или лежа на боку. Точка инъекции находится на три поперечных пальца кнаружи от остистого отростка Lh или Ьш на уровне его верхнего края. Так как симпатическая цепочка располагается по передней внутренней поверхности тел позвонков, то иглу (12 см) следует вводить вовнутрь, нащупывая
боковую его поверхность, под углом 70°. Соприкосновение с ним происходит на глубине 6—8 см. Иглу несколько оттягивают и затем вновь проводят на 1—2 см вдоль тела позвонка. После упора в поперечный отросток необходимо пройти под него.
Вводят 15—20 мл 1 % ксикаина. Показателем эффективности является чувство тепла и покраснение кожи вследствие расширения сосудов, прекращение потоотделения, отсутствие проведения болевых импульсов через симпатический путь.
АНЕСТЕЗИЯ ХОЛОДОМ
Анестезия холодом представляет собой разновидность местной анестезии и может быть использована у тяжелых больных, например при ампутации нижних конечностей у диабетика. При этом участок кожи на 10 см выше места разреза охлаждают льдом, затем накладывают широкий жгут и конечность помещают в ванну со льдом на 90 мин (верхняя конечность) и до 150 мин (нижняя конечность). Дополнительную инфильтрационную анестезию проводят лишь при пересечении нервных стволов.
