Патология гемостаза - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Патологию гемостаза целесообразно классифицировать в зависимости от причины, вызвавшей нарушение вследствие недостатка или избытка. Однако патологические проявления гемостаза могут быть установлены только при их динамическом наблюдении. В этом отношении диссеминированное внутрисосудистое свертывание и фибринолиз, которые поочередно сменяют гиперкоагуляцию и кровотечение, являются самым ярким тому свидетельством.
По этой причине патология гемостаза будет рассмотрена по его клиническим проявлениям: кровотечению и тромбоэмболической болезни.
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Кровотечение принято разделять следующим образом:

1. кровотечение вследствие разрыва видимого и невидимого (язва) сосуда;
2. относительно редкие врожденные геморрагические синдромы;
3. приобретенные геморрагические синдромы.

Так как геморрагические болезни являются индивидуальными и зависят от того, имеются нарушения одного или нескольких факторов (гемофилия, например, имеет дефицит VIII или IX фактора), мы сочли удобным классифицировать их в зависимости от того, касается ли аномалия или дефицит начального гемостаза, плазменного свертывания или тромбообразования.
Расстройства первичного гемостаза
Повышение проницаемости сосудистой стенки (скорбут, или цинга) или нарушение целости сосуда (инфекционного, аллергического или дегенеративного происхождения) редко является причиной значительного кровотечения. Клиническим проявлением этих расстройств обычно является пурпура (ограниченный кровоподтек). Но даже если эти геморрагии локализованы, они могут быть опасными. Сюда относятся случаи ретинальных геморрагий у диабетиков или кровоизлияния в нервные центры, связанные с повышением артериального давления. В противоположность телеангиэктазии

болезнь Rendu—Osier является причиной частых кровотечений, в основном носовых.
На практике количественные или качественные аномалии тромбоцитов преобладают над расстройствами первичного гемостаза.
Тромбопения — уменьшение количества тромбоцитов ниже 100 Г/л (10 000 мм3). Причины ее возникновения объясняют три механизма

1. недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге (например, при инвазии костного мозга);
2. недостаточное освобождение тромбоцитов из костного мозга (гиперспленизм);
3. чрезмерное разрушение тромбоцитов (токсическое действие — диффузное свертывание).

Инфекционные, токсические и главным образом медикаментозные воздействия являются в большинстве случаев этиологическими факторами этих нарушений.
Тромбоцитопения сопровождается чрезмерным увеличением других форменных элементов крови (болезнь Vaquez, хроническая миелоидная лейкемия). По-видимому, излишек фактора Fttt. разрыхление слабого сгустка могут частично объяснить кровотечение.
Тромбопатия — геморрагическое заболевание, при котором количество тромбоцитов достаточное, но они плохо выполняют свои различные функции. Обычная тромбопатия является редким заболеванием детского возраста. Самой типичной в плане патофизиологии является болезнь Willebrand-Jurgens.
Расстройства плазменного свертывания
Гемофилия А и В (недостаток фактора VIII или IX) являются самыми частыми и наиболее изученными преходящими наследственными болезнями, связанными с половыми хромосомами. Под термином «псевдогемофилия» подразумевают иногда болезнь Willebrand (см. выше), синдром Rosenthal (недостаток фактора XI), Hageman—Trait (недостаток фактора XII) (схема 11).
Диспротромбии объединяют заболевания с недостатком протромбинового комплекса (протромбин, фактор X, конвертин, акцелерин):

1. простейшие наследственные заболевания, не связанные с полом, встречаются редко (Stuart clotting defect, парагемофилия Owsen, болезнь Alexander);
2. более часты приобретенные заболевания, при которых различают недостаток поступления филлохинонов (вит. К) У взрослого при диете вследствие антибиотикотерапии, убивающей флору, участвующую в синтезе этого витамина, или у новорожденного, лишенного кишечной флоры в результате вскармливания чистым молоком;
3. расстройства функции всасывания при поражении пищевого канала;

Схема 11. Факторы коагуляции

1. сочетание недостаточности филлохинонов с выраженной недостаточностью печени (острый гепатит, цирроз печени), при которой нарушается синтез любого фактора свертывания крови.

Недостаток фибриногена
В настоящее время большая часть геморрагий возникает при недостатке фибриногена.
Конституциональный, или врожденный, недостаток. Афибриногенемия, как правило, обнаруживается с самого рождения и, самое позднее, в детском возрасте. Как наследственная, аутосомная или преходящая болезнь встречается редко. Недостаток фибринстабилизирующего фактора XIII заслуживает внимания из-за отсроченного фактора времени кровотечения, которое он вызывает. Необходимо также отметить дисфибриногенемии, которые являются результатом аномалии в последовательности расположения аминокислот в белковой цепи фибриногена.
Дефицит фибриногена вследствие нарушения его синтеза. Преимущественно встречается при циррозе печени, который, по-видимому, не является единственной причиной.

Приобретенный недостаток вследствие разрушения (фибринолиз) или потребления (при рассеянном внутрисосудистом свертыванин). Оба этих механизма или их ассоциации чаще всего наблюдаются при геморрагических синдромах послеоперационного или акушерского периода. Кроме острых форм существуют хронические, или скрытые (при раке простаты, циррозе печени, полиглобулии). Однако фибриногенемия, независимо от ее характера (потребление фибрина или фибринолиз), не является единственной причиной геморрагий. Активное участие других плазменных факторов (или тромбоцитов), изменение их количественных или качественных характеристик в свою очередь усугубляют геморрагию.
Геморрагический синдром, обусловленный циркулирующими
антпкоагуляитамп
Существуют геморрагические заболевания, вызванные присутствием естественного циркулирующего антнкоагулянта. Этот антикоагулянт может вести себя как антитромбопластиногеп, антитромбопластин или антитромбин. Нередко бывают аномалии, которые обнаруживаются только при тщательном исследовании основных тестов свертывания, которые не могут быть объяснены антикоагулянтной терапией. Послеродовой период, коллагенозы, пузырчатка, аллергические состояния, некоторые лекарственные вещества (пенициллин, дигидантоин) являются главными причинами.
Геморрагии, обусловленные антикоагулянтной терапией, встречаются чаще, но лишь гепарин может быть отнесен к категории «циркулирующих антикоагулянтов». Нарушение свертываемости, обусловленное применением антнкоагулянтов непрямого действия, сопровождается снижением протромбинового индекса.
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
«Тромбоэмболическая болезнь определяется как совокупность процессов, способствующих развитию тромбоза в одной точке сосудистой сети, могущего стать источником эмболии».
Со времен Virchow эти процессы рассматриваются в виде триады факторов: сосудистого, гемодинамического и биологического.
Сосудистый фактор
Известно, что организм реагирует на любое нарушение целости эндотелия стимуляцией адгезии тромбоцитов и активизацией плазменных факторов свертывания. Экспериментальные данные показали, что при минимальном нарушении эндотелия для возникновения этого фактора достаточно изменения клеточной ассоциации, вызывающей появление коллагена, или даже простого изменения клетки (вакуолярный отек).
Отмечается многообразие причин, вызывающих возникновение этого фактора: непосредственная, значительная травма во время хирургического вмешательства- повторяющаяся травматизация сосуда катетером- гнойные очаги и главным образом инфекция или интоксикация.
Гемодинамический фактор
Снижение кровотока вызывает замедление распада агрегатов тромбоцитов, снижение катаболизма активированных факторов свертывания, уменьшение поступления ингибиторов.
Стаз в некоторых областях, таких как голень, является причиной флебита при длительном пребывании на койке.
Сдавление сосудов (гипс, отеки, гематомы, новообразования), изменение сердечного выброса (недостаточность сердца, шоковое состояние) являются самыми частыми причинами стаза, которые встречаются в патологии.
Биологический фактор
В фазе начального гемостаза агрегация тромбоцитов может быть вызвана не только действием коллагена, но и освобожденным АДФ, например, из эритроцитов при переливании крови.
Во время следующей фазы к активизации плазменного тромбопластина при некоторых обстоятельствах (в хирургии или в случаях заболевания раком) добавляется «гиперактивность» тканевого тромбопластина. Если в физиологическом состоянии существует некоторое равновесие между активизаторами и ингибиторами свертывания, то неестественное уменьшение собственного ингибитора приводит к такому же результату, как увеличение активизатора. Именно таким образом было замечено уменьшение антитромбина III во время тромбоэмболической болезни.
Кроме того, начинают действовать и другие факторы, обусловливающие активизацию илн торможение свертываемости крови с изменением времени свертывания, что вместе с тем не дает представления о качестве образующегося сгустка. Гиперфибринемия и уменьшение фибринолитической активности являются важными факторами постоянства и роста тромба.
Каким образом следуют друг за другом элементы этой триады?
Какой фактор является пусковым?
Вероятно, каждый элемент функционирует отдельно, но в какой-то момент он попадает в «резонанс» с остальными. Когда достигнута критическая точка, образуется тромб. Именно этим и объясняется то, что при одинаковых факторах риска у одних людей возникают флебиты, в то время как у других их не бывает. Эта концепция позволяет также допустить наличие многочисленных причин тромбоэмболической болезни и выработать относительные правила введения средств предупреждения в каждом отдельном случае.