Состояние возбуждения - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Видео: В городской клинике №15 им. О.М. Филатова работает экстра современное отделение реанимации

Глава 40 СОСТОЯНИЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ
Ж. Билль (J. Bille)
Интерес, который представляют состояния возбуждения, заключается в частоте их появления, проблеме диагностики и оказании скорой помощи, которую они требуют.
Практически эти состояния возбуждения проявляются психомоторным нарушением, которое является результатом совокупности патологических проявлении, психических, неврологических и даже общих.
С целью упрощения мы рассмотрим:

1. состояние возбуждения во время соматических нарушений;
2. состояние возбуждения при психических нарушениях.

ВОЗБУЖДЕНИЕ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ ПРИСТУП ЭПИЛЕПСИИ
Классический тонико-клонический приступ эпилептического припадка иногда сопровождается прикусом языка или губ, непроизвольным мочеиспусканием. При этом часто сочетаются вазомоторные и аноксические нарушения, требующие наблюдения.
Необходимо предупредить прикус, травму и дать возможность приступу самостоятельно прекратиться.
Для предупреждения повторения приступа необходимо сделать внутримышечную инъекцию гарденала 0,2 г (1—2 ампулы).
Если приступ самостоятельно не проходит и имеется опасность появления эпилептического статуса, вводят геминейрин, смешивая заблаговременно 2 флакона препарата в 250 мм изотонического раствора натрия хлорида. Начинают введение со скоростью 100— 200 кап./мин, а затем устанавливают в соответствии с клиническим течением. В настоящее время еще охотно пользуются бензодиазепинами (валиум), путем прямой и медленной внутривенной инъекции 5—10 мг.
Для получения более пролонгированного действия можно применять непрерывную внутривенную инфузию 50 мг препарата, например в 500 мл 5 % раствора глюкозы.
Необходимо установить наблюдение за дыханием и сердечнососудистой деятельностью, иногда даже в специальном отделении. Это же касается и ривотрила, который является препаратом выбора. Его вводят в виде внутривенной инъекции по 2 мл, при необходимости инъекцию повторяют.
ВОЗБУЖДЕНИЕ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ
Классическое опьянение, сочетающееся со спутанностью сознания и нарушением равновесия, называется «предбелой горячкой», или подострым алкогольным бредом (состояние спутанности сознания с временной пространственной дезориентацией, кошмары, галлюцинации, вызывающие иногда сильные реакции — бессонницу, дрожь). В фазе белой горячки проявляются значительные нейровегетативные нарушения, подтверждающие тяжесть состояния и обусловливающие прогноз для жизни (гипертермия выше 39 °С, сильная дегидратация с обильным потоотделением, нарушение кровообращения со склонностью к коллапсу и др.).
При этом необходима изоляция больного (без фиксации в неподвижном состоянии) в полуосвещенной палате. Желательно исключить возможность травмы окружающей мебелью. Борьбу с дегидратацией проводят путем массивного введения жидкости с учетом электролитов. Коррекцию функциональных нарушений осуществляют путем внутримышечного введения вазопрессоров и средств, тонизирующих сердечную деятельность.
При седативном лечении можно сочетать галоперидол, мепробамат и гептаминол (по 1 ампуле каждого препарата в одном шприце через 4—5 ч при необходимости).
Этиловый спирт, глюкозу и экстракт печени (куратил) вводят внутривенно по 2 ампулы, в течение дня инъекцию повторяют. Хорошие результаты отмечались при введении каждые 4—6 ч по 2 ампулы луцидрила в систему для инфузий, применяемую при дегидратации.
Витаминотерапия препаратами группы В (внутримышечно, в больших дозах) является обычным компонентом лечения.
Остальные состояния спутанного сознания могли бы составить неисчерпаемый этиологический список:

1. острые инфекционные заболевания, в частности у лиц преклонного возраста, нередко сопровождаются возбуждением- борьбу с гипертермией, дегидратацией проводят совместно с антибиотикотерапией и применением седативных средств;
2. профессиональная, медикаментозная интоксикация;
3. некоторые неврологические заболевания: нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в мозг, старческая инволюция. Следует отметить, что сочетание разных факторов у лиц пожилого возраста может дать возбуждение с галлюцинаторным синдромом (например, простая инфекция у ослабленного больного, плохо переносящего химиотерапию).

Видео: В Барнауле один младенец погиб четыре в тяжелом состоянии

Можно также отметить острый послеоперационный приступ Basedow и послеродовое возбуждение. Все они подлежат лечению седативными препаратами (диазепам, мепробамат внутримышечно, повторно в зависимости от результатов), при необходимости — нейролептиками (галоперидол, ларгактнл или резерпин) под контролем АД, экстрапирамидных симптомов.
ВОЗБУЖДЕНИЕ ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОСТРЫ11 БРЕД
Острый бред очень близок с токснко-инфекционным психозом. В его обычной идиопатической форме невозможно найти точную, метаболическую, инфекционную или токсическую причину, как в предыдущих формах.
Клинически отмечается картина тяжелого спутанного сознания с гипертермией, дегидратацией и метаболическими нарушениями (гиперазотемия). Спонтанное развитие очень опасно. В этом случае необходимо:

1. успокоить больного (галоперидол 1—2 ампулы внутримышечно в сочетании с зкванилом или с ларгактилом — 50—100 мг внутримышечно в зависимости от степени возбуждения);
2. корригировать водно-электролитные нарушения (дегидратация, гиперазотемия, гипертермия);
3. контролировать и корригировать сердечно-сосудистые и респираторные нарушения и возможность инфекционного заражения.

В любом случае необходима госпитализация в специальный центр.
В некоторых случаях бред может быть началом развития психоза или периодически проявляться в виде:

1. бредового припадка при длительном бреде или шизофреническом психозе: бред возникает внезапно и содержание его разное- у больного отсутствующий взгляд, он насторожен, прислушивается (зрительные и слуховые галлюцинации). Настроение изменчивое — от возбуждения, часто буйного, даже опасного до подавленности с возможностью самоубийства. Проблема заключается в том, чтобы купировать этот приступ в условиях психиатрического отделения и установить диагноз. Химиотерапия (нейролептики в больших дозах, как указано ниже) является необходимой частью лечения в специальном центре,
2. маниакального припадка, проявляющегося психомоторным возбуждением с экзальтацией настроения, потерей мысли, но иногда также со склонностью к ярости.

Воспоминания из личной или семейной жизни, часто чередуясь с периодами меланхолии, являются характерными признаками циклического маниакально-депрессивного психоза. Успокоение достигается применением нейролептиков (галоперидол, ларгактил или барнетил внутрь или внутримышечно). Дальнейшее равновесие может поддерживаться путем применения солей лития.
ИСТЕРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Развитие истерического состояния также может сопровождаться временными фазами возбуждения.
Приступ истерии в своем развитии носит отпечаток театральности: это «классический нервный припадок», обычно наступающий после «противоречия», досады. Отмечаются психомоторное возбуждение, псевдоконвульсивные припадки и ложная потеря сознания. Применяют внушение, иногда изоляцию больного.
Тревожное возбуждение вписывается, главным образом, в понятие тревожного невроза: панический страх с ощущением удушья, боль в Области сердца, сжимающая боль в области гортани или грудной клетки. При этом главным образом применяют анксиолитические средства (валиум по 10—20 мг или транксен по 20—100 мг внутримышечно), нейролептики типа нозинана внутримышечно по 25—50 мг, повторяемые при необходимости.
Истерическое состояние необходимо отличать от состояния тревожной меланхолии (необоснованное чувство виновности, упадка, несчастья, унижения). Иногда оно сопровождается реакцией тревожного возбуждения. При этом имеется большая опасность самоубийства, и поэтому следует принять срочные меры. Кроме уже названных анксиолитнческих средств-, необходимо применять неанксиогенные тимоаналептики (например, амитриптилин по 50 мг внутримышечно или с инфузией внутривенно медленно), а для более быстрого эффекта — сисмотерапию (электронаркоз)
Возбуждение, которое может касаться самых разных патологических областей, представляет, таким образом, симптом, который по степени тяжести, частоте и своему внезапному появлению требует срочной медицинской помощи.