Кратковременная потеря сознания - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Видео: СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА / BRAIN CONCUSSION
Глава 39 КРАТКОВРЕМЕННАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ Ж. Билль (J. Bille)
Кратковременная потеря сознания обусловлена временным прекращением психических и сенсорных функций с нарушением тонуса мускулатуры, что чаще всего вызывает падение. Эти элементы могут встречаться как отдельные нарушения.
Длительная потеря сознания (часто более близкая к коме), при которой необходимы перевозка, обследование и квалифицированный уход, не относится к этому вопросу.
Расспрос случайного свидетеля должен быть подробным. Он помогает уточнить действительность, глубину, длительность потери сознания, время наступления, возможные факторы, которые ее вызвали, наличие и род критических движений, выражение лица, состояние сфинктеров.
При расспросе также можно выяснить наличие подобных припадков, травм, известных болезней, лечения и т. д.
Клиническое, неврологическое, сердечно-сосудистое и общее обследования дополняют исследованием состояния глазного дна, ЭКГ, ЭЭГ и надавливанием на глазные яблоки и область каротидных синусов. Снимки черепа, биохимические исследования (гликемия и т. д.) дополняют эти результаты.
Так как кома не рассматривается в этом разделе, то необходимо также исключить и ложные невротические потери сознания.
Истерический припадок наступает обычно у предрасположенных больных при свидетелях, в особых условиях эмоционального напряжения, но все эти критерии не являются определяющими, а более надежными являются отрицательные показатели клинического обследования и ЭЭГ.
Практически установить различие между этими припадками не всегда легко. Необходимо изолировать больного, назначить седативные средства и психотерапию.
Основная практическая задача заключается в том, чтобы установить, имеем ли мы дело с эпилепсией или обмороком.
ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
Эпилепсия не вызывает затруднения при постановке диагноза: без продромы или иногда после ауры больной неожиданно падает на землю. Тоническая фаза с апноэ, за которой следует клоническая фаза, затем стридорозная (хрипение) фаза—такова ее типичная эволюция. Приступ может сопровождаться недержанием мочи, прикусом языка, за которым часто следует более или менее выраженная фаза замешательства и амнезия критических явлений.
При приступе эпилепсии необходимо:
- избежать прикуса языка, опасности травмирования во время припадка;
- наблюдать за дыханием и АД;
- произвести внутримышечно инъекцию гарденала 1—2 ампул по 0,2 г. Если эпилепсия классическая, то инъекция не уменьшает продолжительности припадка и мало эффективна в плане появления других эпилептических проявлений. Если же они и должны появиться, то необходимо ввести внутривенно диазепам (валиум, ривотрил). Необходимо произвести этиологические исследования (снимок черепа, офтальмологическое обследование, ЭКГ, сцинтиграфию мозга, сканирование и др.).
МАЛЫЕ ПРИСТУПЫ ЭПИЛЕПСИИ
Они протекают без падения и потери сознания: ребенок или подросток внезапно прерывает жест или речь, взгляд «туманный». Больной «отсутствует». Припадок очень непродолжительный (5— 15 с), и деятельность возобновляется на том, на чем она была прервана, как будто и ничего не произошло. Ребенок ничего не помнит.
Иногда отмечается бледность кожи лица, миоклоння, акинезия с падением вследствие потери тонуса.
ЭЭГ показывает общую, двустороннюю, синхронную и симметрическую разрядку вершин зубцов при 3 см/с.
В настоящее время лечению дионами (эпидион, триметадион) или сукцинимидом (заронтен) предпочитают терапию натрия валпроатом (депакин).
Отсутствие психомоторной реакции является другим видом кратковременной эпилептической потери сознания без падения, поэтому не надо ее путать с «малыми приступами», так как их лечение различное. Иногда наблюдается аура (сенсорная галлюцинация и др.). «Отсутствие» или «псевдоотсутствие» может длиться несколько минут, у больного блуждающий взгляд, поведение его ненормальное: жевание, движением рук он как бы перемещает вещи- речевой автоматизм и т. д. Больной ничего не помнит о том, что произошло. В отличие от малых приступов припадки в течение дня повторяются редко. ЭЭГ подтверждает височное происхождение этих проявлений вместе с нарушением ритма в виде медленных и острых волн, локализованных в этой части.
Необходимо произвести неврологические, неврорентгенологические и изотопные исследования с целью установления причины.
ОБМОРОК
Обморок — потеря сознания, связанная с преходящей ишемией нервных центров:
- во время кардиопатии (самые классические, но, вероятно, самые редкие);
- вследствие нарушения ритма (синдром Adams — Stokes, предсердно-желудочковая блокада, ощущение головокружения, предшествующее иногда падению с потерей сознания — 1—2 мин)- нарушение пульса и данные ЭКГ (чаще всего полная диссоциация) подтверждают диагноз.
При длительном обмороке необходимо осуществить массаж и наружную электростимуляцию сердца. Для предупреждения повторения припадков назначают 12—20 таблеток эфедрина по 10 мг 4 раза в день, изопропиладреналин (изупрел 10 мг в 1 таблетке, 1—5 таблеток в день под язык).
При частых и опасных припадках показана внутривенная инфузия изоприлнорадреналина до подключения наружного стимулятора.
Наряду с классическим синдромом Adams—Stokes все остальные разновидности нарушения ритма также способны вызвать обморок (пароксизмальная тахикардия, предсердно-желудочковая блокада, выраженная синусовая брадикардия, поворот верхушки сердца и т. д.).
При этом кардиопатию необходимо лечить в первую очередь, так как обморок сам по себе не ставит особых терапевтических проблем.
Это же касается и кратковременных потерь сознания, обморока при остальных кардиопатиях:
Видео: Знать всем!! Первая медицинская помощь!!
- сильное сужение аорты (обморок, вызванный большим усилием, это обычно типичное явление);
- коронарные ишемии (обморочный или острый инфаркт, часто задний, диафрагмальный);
- легочная артериальная гипертензия иногда вызывает обморок усилия, в то время как миксомы, скорее всего, вызывают обмороки, обусловленные постуральными изменениями.
Разновидностью обморока является вазовагальный обморок (включая симпатические и парасимпатические рефлексы и приводящие к сердечной паузе или падению артериального давления).
Мы разделим все явления, способные вызвать рефлекторный обморок, на болезненные и эмоциональные обмороки, ночью во время мочеиспускания, «обморок от холодной ванны», гортанный или кашлевой обморок, синокаротидная гиперрефлексия и др.
Устранение по мере возможности причины, восстановление деятельности нейровегетативной системы (белладонна в течение дня или в виде «задержки» по 0,25 мг 2—4 раза в день) являются классическими мероприятиями.
Нельзя закончить эту главу об обмороках, не упомянув о потере сознания при некоторых неврологических заболеваниях — бульбарной сирингомиелии, боковом амиотрофическом склерозе, опухоли задней ямки.
Очень своеобразными и более интересными на практике являются травматические обмороки, которые надо отличить от посттравматологической эпилепсии, так как они наступают в первые месяцы после травмы и ослабевают в дальнейшем, и, наконец, обмороки, вызванные ортостатической артериальной гипотензией (Shy и Drager) (дигидроэрготамин, вазопрессоры и др.).
В итоге надо отметить кратковременную потерю сознания, вызванную ишемическими нарушениями мозга. Они редки и механизм их неоднозначный (эпилепсия, нарушения кровообращения мозга).
