Спинно-мозговая анестезия - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 13 СПИННО-МОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Р. Шакорнак (R. Chacornac)
Существует регионарная, спинно-мозговая и корешковая анестезия, осуществляемая через прямой межпозвонковый путь. В зависимости от места инъекции анестетика различают:
- спинно-мозговую анестезию (инъекция в субарахноидальное пространство);
- перидуральную анестезию (эпидуральную или экстрадуральную — инъекция в надпаутинное пространство). Термин «перидуральная» касается только инъекций в области шеи, спины и поясницы, инъекции же в крестцовую щель называются сакральной анестезией.
Оба метода имеют значительные сходства и существенные различия. При первом методе создается прямой и немедленный контакт анестетика со спинным мозгом, в результате чего происходит более быстрое и более сильное действие, чем при перидуральной анестезии, при значительно меньших дозах анестетиков (см. «Местная анестезия»). При перидуральной анестезии введенный препарат сначала входит в контакт с корешками спинного мозга, особенно задними (необходимо около часа, чтобы анестетик проник через твердую мозговую оболочку), и дает метамерную, сегментарную анестезию.
Рис. 19. Спинно-мозговая анестезия — ориентиры на коже спинно-мозговых корешков.
ДЕЙСТВИЕ СПИННО-МОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
При спинно-мозговой анестезии создается нервная блокада. Ее топография зависит от наиболее высокого спинно-мозгового сегмента, блокированного анестетиком. Определение ее выражается ориентирами на коже (рис. 19). Таким образом, чтобы получить анестезию ниже пупка препарат должен подняться до уровня Dx. Блокада происходит по обычной шкале, по которой моторика исчезает последней.
Начиная от сегмента Dx постепенно затрагивается мускулатура, принимающая участие в дыхании. При спинно-мозговой анестезии до уровня Div (операция выше пупка) функционируют лишь диафрагма и межреберные мышцы верхней половины грудной клетки. При этом возможна гиповентиляция. Часто к этому присоединяется расширение бронхов.
Включение симпатических нейронов влечет за собой расширение сосудов в соответствии с уровнем спинно-мозговой анестезии:
Видео: Анестезия и анальгезия у критических пациентов. Duana McBride
- уровень Lщ — без изменений;
- Dx — умеренная гипотензия (расширение сосудов конечностей и нижней половины живота);
- уровень Div (сосок груди)—выраженная гипотензия (расширение сосудов внутренних органов и кожи, за исключением головы и шеи), существенное нарушение компенсаторных механизмов;
- уровень Cvii — падение давления, исчезновение компенсаторных механизмов, появление брадикардии в результате возбуждения парасимпатической нервной системы (блуждающего нерва).
Спинно-мозговая анестезия уменьшает сердечный выброс, но работа сердца облегчается в результате снижения периферического сосудистого сопротивления. Именно поэтому ее хорошо переносят больные с недостаточностью сердца даже в состоянии декомпенсации, если она не вызывает слишком выраженную артериальную гипотензию.
Преобладающее влияние блуждающего нерва вызывает ослабление сфинктеров и усиление перистальтики желудка и кишок, что может привести к тошноте и неукротимой рвоте.
Тонус сфинктеров мочевого пузыря при спинно-мозговой анестезии не ослабляется. При анестезии сегментов (Sir—Sm) отмечается паралич электильных нервов, тонус беременной матки практически не изменяется.
Расширение сосудов увеличивает потерю тепла, однако прекращение потоотделения может вызвать гипертермию, если больной находится в окружающей среде с высокой температурой.
ПРОВЕДЕНИЕ СПИННО МОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
Премедикация. В состав ее входит атропина сульфат, однако она не должна содержать препараты, вызывающие вазоплегию и способствующие артериальной гипотензии.
Пункция производится в зависимости от состояния больного и применяемой методики в положении больного сидя или лежа на боку. Место пункции выбирают в зависимости от вида анестезин (табл. 8).
Таблица 8. Выбор методики спинно-мозговой анестезии в зависимости от вида
операции
Примечание. * В зависимости от концентрации анестетика н уровня, до которого доходит катетер.
Перед пункцией место прокола обезболивают. Пункцию следует проводить тонкой иглой, чтобы уменьшить опасность появления свищей.
Инъекцию анестетика (см. табл. 7) производят после проверки прозрачности спинно-мозговой жидкости медленно, с несколькими проверками на отсасывание. После введения иглу в течение некоторого времени оставляют на месте, препятствуя тем самым утечке анестетика через отверстие прокола.
Характер спинно-мозговой анестезии зависит от разных факторов:
- объема и концентрации раствора анестетика;
- дисперсии путем конвекции (толкающая сила инъекции) и диффузии;
- силы тяжести, которая позволяет различать гипо-, гипер- или изобарную методику и учитывать значение плотности раствора анестетика по отношению к спинно-мозговой жидкости, положению больного и изгибам его позвоночного столба. Таким образом, можно способствовать продвижению анестетика или, наоборот, его остановке.
Развитие анестезии оценивают путем исследования чувствительности и подвижности кожи. Если уровень анестезии находится на два сегмента ниже требуемого уровня, необходимо изменить
положение больного в зависимости от применяемой методики (см. рис. 19).
Гипербарная методика анестезии: люмбальную пункцию проводят в положении больного лежа на боку, затем больного переводят в положение Тренделенбурга, чтобы получить высокий уровень анестезии.
В спинно-мозговую жидкость вводят растворы кристаллических анестетиков, растворы, к которым добавляется 10 % раствор глюкозы.
Гипобарная методика анестезии: пункцию проводят в положении больного сидя, с опущенной головой, или в положении лежа на боку.
Применяют 2 или 5 % раствор прокаина в дистиллированной
воде.
Продленная спинно-мозговая анестезия: местный анестетик вводят по мере необходимости через полиэтиленовый катетер, введенный через иглу Tuohy на 4 см (с боковым отверстием в конце иглы). Эта методика дает возможность применять менее токсичные с меньшей продолжительностью действия анестетики типа новокаина, но увеличивает опасность менингеальной инфекции.
ДЕЙСТВИЕ ПЕРИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Действие перидуральной анестезии такого же плана, но менее выражено и зависит от сегментарной топографии анестезии: уровня инъекции и ее широты, обусловленной объемом и концентрацией применяемого анестетика.
В противоположность спинно-мозговой перидуральная анестезия сопровождается простой мышечной атонией без настоящего паралича, в связи с чем и появляется иногда необходимость применения мышечных релаксантов. Эта атония является первым признаком для прекращения введения анестетика.
При перидуральной анестезии главным образом наблюдается брадикардия, непостоянная артериальная гипотензия, редко очень выраженная, так как блокада симпатического нерва часто ограничена. По этим же причинам намного менее выражено нарушение дыхания.
ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Перидуральное пространство представляет собой замкнутую полость (50 до 90 мл), ограниченную позвоночным каналом (внизу крестцовым каналом) и твердой мозговой оболочкой, которая вверху примыкает к краю затылочного отверстия.
Так же как и при спинно-мозговой анестезии, уровень пункции выбирается в зависимости от вида операции (см. табл. 8).
Пункция перидурального пространства. Давление в перидуральном пространстве обусловливается величиной венозного и внутригрудного давления. Оно равно нулю или бывает даже отрицательным. Больной во время пункции может находиться в положении сидя или лежа на боку (в этом положении давление может быть равным 1,2 кПа, или 12 см вод. ст.). Разные приемы позволяют выявить это отрицательное давление: «висячая» капля раствора, которая втягивается после того, как игла проходит желтую связку, пузырек воздуха в шприце, маленький U-образнын манометр, жидкий мандрен (давление инъекции одновременно с пункцией), который оттесняет твердую мозговую оболочку.
Прокол твердой мозговой оболочки с последующим оттягиванием иглы оставляет перфорацию, которая может привести вместо перидуральной к спинно-мозговой анестезии.
Продленная перидуральная анестезия осуществляется введением на несколько сантиметров катетера через иглу Tuohy. В этом случае прокол может быть осуществлен на одну-две межпозвонковые щели ниже необходимого уровня.
Применяемые растворы (см. табл. 7). Их можно применять в сочетании с адреналина гидрохлоридом или высокомолекулярными растворами (типа декстран), чтобы продлить действие анестезии. Объем раствора составляет 12—20 мл. При попадании такого количества в субарахноидальное пространство может возникнуть тотальная спинно-мозговая анестезия. Поэтому перед любой инъекцией необходимо проверить правильность попадания иглы:
- прием Queckenstedt (при кашле жидкость не вытекает);
- проба определения глюкозы (спинно-мозговая жидкость);
—- предварительная доза 2 мл по истечении 5 мин не должна
дать значительного эффекта.
Область анестезии. Она зависит от уровня пункции, положения тела больного, с изменением которого происходит перемещение раствора в зависимости от удельной массы анестетика и, главным образом, от объема введенного раствора: в среднем 1 мл на один дерматом (объем уменьшается на 7з—ХЫ у беременных и больных пожилого возраста).
При введении анестетика в субарахноидальное пространство обезболивание наступает приблизительно через 5 мин, в перидуральное—15—20 мин. Анестетик фиксируется в течение 20 мин, позволяя по истечении этого времени изменить первоначальное положение больного, предусмотренное методикой.
Побочные явления встречаются чаще при спинно-мозговой анестезии, если не считать аллергических осложнений.
Во время операции необходимо вести наблюдение за уровнем анестезии путем исследования чувствительности, пульсом, артериальным давлением (главным образом в начале операции), дыханием, сознанием. Должна быть налажена постоянная внутривенная инфузия, оксигенотерапия с помощью маски или носового катетера.
При значительной гипотензии коррекция может быть осуществлена с помощью высокомолекулярных растворов, симпатомиметиков. Если больному вводили анестетик с высокой удельной массой, то для борьбы с коллапсом голову больного не опускают, а лишь приподнимают ноги.
При нарушении дыхания необходимо определить чувствительность на верхних конечностях. Опасным осложнениям предшествуют явления афонии, затем нарушение сознания, которые неразрывно связаны с развитием значительной гипотензии. Единственным эффективным средством при нарушении дыхания является проведение искусственной вентиляции легких. В некоторых случаях гипотензии нарушение дыхания может быть в результате гипоксии дыхательного центра. При этом в комплекс мероприятий должна включаться терапия, направленная на ликвидацию циркуляторного коллапса.
При тотальной спинно-мозговой анестезии рекомендуется в течение первых 30 мин медленное выпускание 50—60 мл ликвора с инъекцией (промыванием) раствором Рингера.
Тошнота и рвота могут быть вызваны гипоксией, возбуждением парасимпатической нервной системы, подтягиванием за брыжейку.
Недостаточная анестезия из-за неправильно проведенной методики может потребовать применения общей анестезии. Это всегда следует учитывать.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Некоторые из осложнений могут встречаться при обоих видах операции.
Циркуляторные осложнения: после операции остается значительное расширение сосудов на большем или меньшем участке, что создает опасность появления коллапса при изменении положения больного.
Задержка мочи—довольно частое, преходящее осложнение, борьба с которым проводится путем катетеризации мочевого пузыря и введения прозерина.
Возможны мозговые и местные осложнения (в связи с погрешностями асептики, химическим раздражением слишком концентрированными растворами).
К другим более частым осложнениям спинно-мозговой анестезии относится резкая головная боль (встречающаяся после перидуральной анестезии, но не обязательно по причине неправильной проведенной методики). Она является классическим осложнением спинно-мозговой анестезии вследствие:
Видео: Анестезиология и реаниматология
- снижения давления спинно-мозговой жидкости, которое корригируется внутривенным введением дистиллированной воды или изотонического раствора в перидуральное пространство;
- повышения внутричерепного давления, встречающегося редко, но удерживающегося длительное время. Для борьбы с ним применяются разгрузочные люмбальные пункции, осмотические диуретики, анальгетики. Дифференциальный диагноз основывается на пробе Queckenstedt (уменьшение головной боли при низком давлении и повышение при высоком).
Осложнения со стороны нервной системы развиваются позднее: обратимый паралич наружного глазодвигательного нерва обычно развивается на 3—15-е сутки, крайне редко возникают поперечные миелиты.
ВЫБОР МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ СПИННО МОЗГОВОЙ
АНЕСТЕЗИИ
Спинно-мозговая анестезия показана у ослабленных больных и больных пожилого возраста (диабет, артрит, ожирение, алиментарное истощение, недостаточность дыхания, почек и т. д.). Она также показана при необходимости наблюдения за уровнем сознания (политравма), у больных с полным желудком (учитывая опасность рвоты).
Каждая методика имеет свойственные ей особенности, которые позволяют сделать правильный выбор.
Спинно-мозговая анестезия. Это простая, безопасная, быстро наступающая, сильная, обеспечивающая мышечное расслабление, малотоксичная, но часто сопровождаемая побочными эффектами и многочисленными послеоперационными нарушениями и осложнениями анестезия
Показания: срочные операции- выпадение канатика- операции, требующие хорошего мышечного расслабления (на бедре, бедренной кости у больных с очень развитой мускулатурой). В абдоминальной хирургии ее можно применять только при операциях на нижней части живота, так как анестезия выше уровня пупка может привести к нарушению дыхания.
Противопоказания. Кроме перечисленных предосторожностей, имеются другие ограничения ее применения: аллергизация, сильная головная боль, тяжелая эпилепсия, перенесенные неврологические заболевания, сердечно-сосудистые нарушения и тяжелая артериальная гипертензия, деформация, аномалия или другая патология позвоночного столба.
К абсолютным противопоказаниям относится нарушение свертывания крови, изменение гемодинамики, применение противосвертывающих средств (опасность мозгового кровотечения, компрессионных гематом), местная или генерализованная инфекция, шоковое состояние любой этиологии, дегидратация, кровотечение.
Перидуральная анестезия. Она менее проста для проведения и менее надежна. Однако она позволяет получить анестезию, при которой намного больше сохраняется двигательная активность, а при необходимости ограничиться только анальгезией. Эта анестезия может быть ограничена сегментом (подвешенная анестезия). При применении этого вида анестезии можно ограничиться обезболиванием лишь отдельного участка (сегментарная анестезия). Она редко сопровождается побочными явлениями, не требует выключения сознания и, как правило (за исключением технических ошибок), не оказывает воздействия на мозг, однако существует опасность развития общей спинно-мозговой анестезии.
Показания. Применяется в хирургии при операциях на органах, расположенных в нижних отделах брюшной полости (на прямой кишке, промежности, брюшной стенке—грыжа), в гинекологии и урологии (операции на пузыре, уретре, простате, при эндоскопии), так как спинно-мозювая анестезия способствует подъему артериального давления (опасность кровотечения). Ее можно применять для проведения нефрэктомии, при операциях на сосудах малого таза, при операции на нижних конечностях.
В акушерстве ее применяют во время родов, так как она позволяет получить анальгезию, не изменяя родовую активность, и не требует инструментального родоразрешения, как при спинно-мозговой анестезии. Продленная методика проведения с катетером и изменением положения позволяет получить двухфазную селективную анальгезию: период раскрытия (уровень Dx), затем изгнания (Sn—Siv), когда головка находится на пути начала родовой деятельности (3—4 см раскрытия).
Продленную анальгезию без риска воздействия на мозг проводят:
- после брюшно полостных операций выше пупка с целью уменьшения применения препаратов опия;
- в онкологии у неоперабельных больных с патологией органов брюшной полости и таза;
- при лечении сосудистых поражений, артрита, эмболии, спазма сосудов, флебита и отморожения;
- при остром отеке легких, эклампсии для снижения артериального давления, отеке мозга вследствие расширения сосудов и для прекращения эпилептического припадка;
- для лечения рефлекторной анурии, атонии пузыря и облегчения устранения почечной колики;
- при лечении паралитической непроходимости кишок.
Противопоказания. Они такие же, как и для спинномозговой анестезии. Перидуральная анестезия абсолютно противопоказана при нарушении свертываемости крови любого происхождения, при инфекциях и шоке. Ее не проводят маленьким детям, так как перидуральное пространство у них практически отсутствует Ей также присущи и другие ограничения. Она противопоказана при спленэктомиях (расширение сосудов) и при перфорации органов пищеварения (возбуждение перистальтики).
