Легочная реанимация - неотложная терапия, анестезия и реанимация
III
ЧАСТЬ
ОБЩИЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ
Глава 16 ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
И. Лувилль (У. Louville)
ПРОХОДИМОСТЬ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Свободная проходимость верхних дыхательных путей является предварительным необходимым условием любой вентиляции легких, будь она спонтанной или искусственной. Частичная обтурация воздухопроводящих путей вызывает более или менее выраженную гипоксию и гиперкапнию. Степень выраженности угрожающего состояния дыхания зависит от объема нефункционирующей легочной паренхимы и способности увеличить вентиляцию для компенсации функции этой паренхимы.
Недостаточная компенсация гипоксии и особенно гиперкапнии вызывает ослабление защитных реакций организма, а появление гиперсекреции желез трахеи и бронхов усугубляет это угрожающее состояние. В результате появляется порочный круг. Для того чтобы разорвать его в первой фазе, достаточно устранения обтурации верхних дыхательных путей. В более поздней фазе для спасения жизни больного необходимо проведение искусственной вентиляции легких.
ПРИЧИНЫ ОБТУРАЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
На уровне носа, рта и глотки бывают разные причины обтурации. В основном это инородные тела, которые здесь легко обнаруживаются и извлекаются. Отек слизистой оболочки при любой причине требует иногда проведения интубации и даже наложения трахеостомы для того, чтобы введенные препараты (кортикоиды) могли оказать свой эффект. Кровь, рвотные массы, гиперсекреция у больного, находящегося без сознания и лежащего на спине, скапливаются на уровне глотки и могут заполнять трахею и бронхи. Продолжительное дыхание через рот исключает кондиционирование газов. Это приводит к высушиванию скопившейся в глотке мокроты и постепенной ее обтурации, которая чаще всего наблюдается при ингаляции плохо увлажненным кислородом. Западение языка, вероятно, является главной причиной обтурации верхних дыхательных путей при нарушении сознания в результате неврологических поражений.
На уровне гортани, трахеи и бронхов отек, спазм, сдавление, стеноз и инородные тела стоят на втором плане после обтурации воздухоносных путей слизистым секретом. Отсутствие кашля или его неэффективность чаще всего сочетаются с гиперсекрецией *.
*Непроходимость бронхиального дерева может быть вызвана астмой. Тем не менее это касается самостоятельной болезни, которая требует специфического лечения (средства, расширяющие бронхи, гормоны) и лишь в исключительном случае применения других видов лечения обтурации бронхиального дерева.
После интубации или трахеостомии плохое кондиционирование воздуха является причиной инфекций, гиперсекреции, а также образования корок и пробок. Сужение диаметра бронхов и ателектаз легких обусловливают плохую их вентиляцию и могут привести даже к смерти больного.
ЛЕЧЕНИЕ ОБТУРАЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Предупреждение обтурации верхних дыхательных путей должно быть в центре внимания анестезиолога, чтобы вовремя предотвратить образование порочного круга.
Положение на боку («боковое положение безопасности») применяется при оказании первой помощи у больных, находящихся в бессознательном состоянии или при челюстно-лицевой травме. Это положение обеспечивает свс(бодное вытекание секрета, крови и рвотных масс и предупреждает западение языка.
У больного, лежащего на спине, чрезмерное запрокидывание головы в сочетании с выведением вперед нижней челюсти позволяет избежать западения языка (рис. 21).
При отсутствии носовых рефлексов канюля Guedel поддерживает язык на месте и облегчает отсасывание слизи из полости рта (рис. 22). Длина канюли должна быть равна расстоянию между губами и углом нижней челюсти. Согнутую канюлю вводят в рот по направлению к носу. Когда кончик канюли упрется в небо, ее поворачивают на 180° и вводят на всю длину.
Отсасывание из полости рта и глотки является необходимым дополнением всех этих манипуляций и предварительным условием вентиляции легких. Отсасывание производят катетером большого диаметра, имеющего лишь одно концевое отверстие. Конец этого катетера не должен травмировать слизистую оболочку. После проверки работы отсоса катетер вводят на необходимый уровень. Затем включают отсос и постепенно подтягивают катетер, производя при этом возвратно поступательные и круговые движения.
При отсутствии отсоса эффективный туалет полости рта и глотки можно произвести двумя пальцами, обмотанными тканью или марлей. В частности, этот метод позволяет снять зубные протезы. 
Рис. 21. Предупреждение западения языка в глотку (из книги «Реанимация.
Первая помощь» — изд. Flammarion).
Обтурация трахеи и бронхов может быть ликвидирована путем постурального дренажа в сочетании с вибрационным массажем или «вспомогательным кашлем» («clapping»). Провокация кашля является необходимым дополнением. Если кашель не эффективен или не вызывается, единственным способом является отсасывание секрета из бронхов. Бронхоскопия позволяет осуществить отсасывание под контролем зрения. Она требует относительно большого оборудования и не должна повторяться часто. Отсасывание из трахеи вслепую при помощи катетера, введенного через рот или лучше через нос, не всегда легко выполнимо и небезопасно.
Интубация или трахеотомия иногда является единственным средством. Они обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей, перекрывая сообщение рта и носа, позволяют отсасывать слизь из трахеи и бронхов. При этом необходимо тщательное наблюдение за больным во избежание закупорки трубок и инфицирования.
Методика проведения оротрахеальной интубации не требует- особой подготовки больного. При проведении местной анестезии рта, глотки и гортани больной дышит чистым кислородом через маску. При интубации анестезиолог находится за головой больно( го, клинок ларингоскопа (чаще всего изогнутый) вводят в рот Когда конец клинка достигает языконадгортанной складки, поднимают язык и надгортанник, обнажая таким образом голосовую щель, через которую вводят трубку. Выслушивание и рентгеноскопия позволяют контролировать положение кончика трубки, над кариной.
Рис. 22. Воздуховод Guedel (из книги «Реанимация. Первая помощь»-
изд. Flammarion).
Трубка должна быть тщательно прикреплена лейкопластырем к верхней челюсти. Во время назотрахеальной интубации трубку вводят через носовой ход в глотку. Обнажение голосовой щели осуществляется тем же способом, и трубку вводят в трахею при помощи зажима.
Трахеотомия является плановым оперативным вмешательством. В большинстве случаев она должна проводиться у интубированного больного после отсасывания и вентиляции. Лишь в исключительных случаях (опухоль глотки, раздробление лица или глотки) она может стать вмешательством спасения. У больного с явлениями гипоксии во время рассечения трахеи может произойти остановка сердца.
Свободная проходимость верхних дыхательных путей является необходимым условием для любой эффективной вентиляции. Хотя вентиляция достигается простыми манипуляциями, тем не менее она должна находиться под постоянным наблюдением врачей и медперсонала.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
ПРИНЦИПЫ ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
Неспособность организма доставлять клеткам кислород и выводить углекислый газ определяет дыхательную недостаточность. Легочная реанимация чаще всего осуществляется с помощью искусственной вентиляции легких, которая может временно компенсировать недостаточность или остановку дыхания.
Поражение легочной паренхимы с уменьшением альвеолокапиллярного обмена может быть компенсировано путем увеличения разности парциального давления кислорода и углекислого газа между кровью и альвеолами. Это может быть достигнуто увеличением общей вентиляции, главным образом за счет выведения углекислого газа или увеличения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.
Сочетание этих двух методов чаще всего является достаточным, чтобы обеспечить напряжение кислорода и углекислого газа в артериальной крови, соответствующее дыхательной потребности больного. Иногда увеличение этого дыхательного спроса является причиной угрожающего состояния дыхания.
Искусственная вентиляция легких может быть неэффективной, если имеется слишком значительное поражение легких, чтобы обеспечить газообмен. В этом случае следует применить аппарат «искусственные легкие». Необходимая энергия для кровообращения за пределами тела обеспечивается насосом (речь идет об аппарате «искусственное сердце — легкие»). Этот аппарат одновременно приходит на помощь кровообращению и дыханию. Он разрешил проблему операции на открытом сердце, но работает удовлетворительно лишь в течение короткого времени (3—4 ч). Для более длительной помощи (несколько дней) многие технические задачи, и в частности в плане «искусственные легкие», еще не решены. Именно поэтому мы в дальнейшем будем касаться лишь легочной реанимации.
МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
Методики ручной искусственной вентиляции Holger — Nielsen — Silvester эффективны лишь при превосходном их выполнении и при условии свободной проходимости воздухоносных путей. В частности, положение и поддержание головы в запрокинутом состояний является безусловным требованием. 
Рис. 23. Методы искусственной вентиляции легких (из кииги «Реанимация. Первая помощь»—изд. Flaimmarion).
При неотложной помощи оральный метод вентиляции является самым эффективным, так как предыдущие методы требуют абсолютно свободной проходимости воздухоносных путей. При применении метода «рот ко рту» (рис. 23) одну руку подводят под затылок больного, а другую ставят на лоб, осуществляя таким образом запрокидывание головы. Большим и указательным пальцами руки, положенной на лоб, зажимают ноздри больного и производят вдувание воздуха. Затем реаниматор поднимает голову — происходит выдох, во время которого ведется наблюдение за грудной клеткой и животом, опускание которых говорит о нормальном выдохе *.
*Для тренировки проведения оральных методов дыхания необходимо иметь манекен, снабженный специальным приспособлением, которое не позволяет осуществить в ванне или выдох при неправильном положении головы.— Прим. авт.
Видео: Проведение Сердечно Легочной Реанимации при фибрилляции желудочков
Частота вдуваний должна быть порядка 15 в минуту у взрослых и 30 у младенца, вдувание ребенку производят одновременно в нос « рот.Если учесть, что объем вдуваемого воздуха составляет около 500 мл, из которых первые 150 мл приходятся на мертвое пространство реаниматора, а последние 150 мл, поступающие из альвеол, остаются в мертвом пространстве больного, то среднее содержание воздуха, входящего в альвеолы больного, состоит из 17 % кислорода и 3,2 % углекислого газа.
Гипервентиляция реаниматора намного увеличивает его усталость при незначительном увеличении эффективности, поэтому нет необходимости в больших усилиях дыхательных движений.
Для проведения кратковременного вспомогательного дыхания применяют ручные инсуфляторы. Их подсоединяют к больному через маску, охватывающую рот и нос, или через эндотрахеальную трубку. Ручной инсуфлятор (рис. 24) состоит из груши или самонадувного мешка, где происходит накапливание газов перед тем, как они будут введены больному, и системы разделения вдыхаемых и выдыхаемых газов. Работу этой системы необходимо проверять перед каждым применением аппарата. 
Рис. 24. Принципиальная схема системы разделения вдуваемых газов {из книги «Реанимация. Первая помощь»—изд.
Flammarion):
1 — подсасывающий клапан наружною воздуха- 2 — поступление кислорода- 3 — клапан вывода выдыхаемых газов- 4 — клапан разделения вдуваемых и выдыхаемых газов- 5 — мешок.
Аппараты искусственной вентиляции легких, работающие по принципу внешнего воздействия («стальные легкие» или «панцирь на грудную клетку и живот»), применяются очень редко.
Самыми распространенными аппаратами внутреннего действия являются инсуфляторы, вентиляторы или респираторы.
Для более удобного изучения этих аппаратов их можно разделить на две части:
- трубопровод, который проводит вдыхаемые и выдыхаемые газовые смеси, подсоединяется к больному;
- механизм с внешним источником энергии (электричество или газ под давлением) по отношению к респиратору осуществляет ритмическую циркуляцию газов в системе трубок.
Система трубок (рис, 25) газовой цепи состоит из следующих необходимых элементов:
- входа для газов (кислорода, воздуха или паров анестетиков, которые чаще всего регулируются дозиметрами);
- «добавочного вывода воздуха», позволяющего больному осуществлять спонтанное дыхание, если аппарат не обеспечивает его достаточной вентиляцией;
- предохранительного клапана для предотвращения чрезмерного давления;
- увлажнителя, который подогревает и увлажняет газы перед их поступлением в трахею (газы необходимо применять стерильные, очищенные от пыли или профильтрованные, чтобы избежать инфицирования трахеобронхиального дерева);
- тройника, связывающего `больного с вдыхательным и выдыхательным шлангами.
Шланга выдоха состоит из приемника для воды, спирометра и разных приспособлений, позволяющих воздействовать на скорость и выдыхаемый больным объем, который в норме осуществляется 
Рис. 25. Принципиальная схема аппарата искусственной вентиляции легких путем вдувания.
пассивно в атмосферу. Во время вдувания этот канал системы трубок закрыт механической, электрической или пневматической системой. Механизм включается последовательно и всегда в одном и том же порядке:
- закрытие выдыхательного клапана;
- вдувание;
- прекращение вдувания;
- открытие выдыхательного клапана.
Вследствие сопротивления, оказываемого системой труб, увлажнителем и самим больным вдувание должно производиться под положительным давлением (выше атмосферного давления). Давление падает до уровня атмосферного во время выдоха. Это, естественно, изменяет порядок в режиме физиологического давления и отражается на торакальном венозном возврате и легочном кровообращении. Чтобы избежать этого отрицательного воздействия, длительность вдувания должна быть короче продолжительности выдоха.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
У больного, находящегося в состоянии апноэ, методика «рот ко рту» является единственным способом поддержания дыхания до прибытия «скорой помощи». Ручной инсуфлятор позволяет проводить вентиляцию легких через специально подобранную и плотно подогнанную к больному маску. Одной рукой реаниматор поддерживает маску на лице большим и указательным пальцами остальные пальцы удерживают выдвинутую нижнюю челюсть и голову в состоянии переразгибания. Другая рука нажимает на грушу или мешок. На этой стадии воздушная смесь должна обогащаться кислородом (100 %). Рот и глотка должны быть очищены путем отсасывания, для предупреждения западения языка вводят воздуховод (канюлю Guedel).
Эффективная вентиляция маской дает время для проверки состояния кровообращения больного и поиска причины данного осложнения. Лишь после хорошей вентиляции больного можно приступать к интубации через рот или нос. Интубация позволяет производить трахеобронхиальный вдох и облегчает связь между больным и аппаратом искусственной вентиляции легких. В то же время можно подготовить автоматический аппарат с учетом роста, массы и патологического состояния больного. Подбирают смесь, также богатую кислородом. После всего этого подсоединяют автоматический респиратор. Регулировка аппарата (частота, вентиляция, концентрация кислорода) изменяется в зависимости от клинического, рентгенологического исследования легких и результатов газового анализа артериальной крови.
При угрожающем нарушении дыхания без апноэ проведение искусственной вентиляции легких иногда бывает трудным. Интубацию лучше осуществлять под местной анестезией (она не влияет на свободную проходимость дыхательных путей).
Приспособление респиратора при этом является более сложным, так как надо учитывать частоту дыхания больного Кроме того, у таких больных часто наблюдается гиперкапния. которая должна быть постепенно устранена во избежание сердечно-сосудистого коллапса. Уменьшение гиперкапнии приводит к нормализации артериального давления.
При настройке аппарата возможны два варианта. Первый состоит в том, что аппарат устанавливается по частоте несколько большей, нежели спонтанная частота дыхания больного, применяется богатая кислородом смесь, проводится вентиляция чуть больше спонтанной. Последнюю прогрессивно увеличивают необходимой, при которой ритм дыхания больного синхронизируется с ритмом аппарата.
При втором варианте дыхательный ритм больного заторможен (релаксанты, угнетение центра дыхания). В этом случае легко синхронизировать больного к дыхательному аппарату. Указанная методика, по-видимому, более простая, но имеет тот недостаток, что исключает возможность некоторых клинических наблюдений. С другой стороны, небезопасно применение препаратов опия и релаксантов у больных, страдающих гипоксией и гиперкапнией.
Аппарат для проведения искусственной вентиляции легких необходимо так отрегулировать, чтобы напряжение кислорода и углекислого газа артериальной крови как можно больше приблизилось к нормальным величинам (показатели этих величин изменяются я зависимости от деятельности сердца и дыхания в стадии декомпенсации).
Учитывают четыре параметра: частоту дыхания в одну минуту, вентиляцию в литрах в одну минуту *, концентрацию кислорода во вдуваемой смеси и режим давления, представленный или максимальным давлением вдувания, или средним давлением в цепи «аппарат — больной».
*Уравнение, связывающее вентиляцию МОД с частотой (ЧД), с дыхательным объемом (ДО) и с объемом мертвого пространства (ОМП), позволяет дать оценку альвеолярной вентиляции (МАВ): МОД=ЧДХДО- МОД=ЧДХ(ОМП+ -fMAB)- МОД=ОМП+МАВ.— Прим. авт.
Установка трех из этих параметров требует подбора четвертого. Именно от их разумной регулировки в соответствии с потребностями больного в большей части зависит успех лечения.Эту регулировку нужно изменить по мере улучшения состояния, чтобы поддерживать у больного нормальное содержание кислорода и углекислого газа.
Надо стараться как можно скорее установить парциальное давление кислорода во вдыхаемом газе, не ниже 50 %, при условии, что это не вызовет гипервентиляцию с последующей гипокапнией.
Вентиляция, концентрация кислорода и частота дыхания могут быть уменьшены и доведены постепенно к величинам, близким к норме. Вентиляция может быть даже отрегулирована на режим, несколько меньший потребности больного, благодаря поступлению дополнительного воздуха, который спонтанно поступает больному при каждом дыхательном цикле.
Отключают аппарат от больного вначале на короткое время, затем это время постепенно увеличивают до полного отключения респиратора.
За больным ведут постоянное, прежде всего клиническое, наблюдение, включающее почасовое наблюдение за состоянием кровообращения, так как изменение этого состояния может быть связано с недостаточной или чрезмерной вентиляцией, и наблюдение за вентиляцией.
На уровне легких выявление закупорки трахеобронхиального дерева, ателектаза, пневмоторакса или очага инфекции должно быть почасовым, рентгенологические исследования должны производиться ежедневно- проходимость интубационной или трахеостомической трубки проверяется во время трахеобронхиального отсасывания с соблюдением строгой асептики (мытье рук перед каждой манипуляцией, манипуляции при помощи зажимов и стерильных катетеров).
На уровне аппарата искусственного дыхания производится почасовая спирометрия, которая в сравнении с поступающим в аппарат газом позволяет обнаружить случайную его утечку- изменение режима давления позволяет обнаружить нарушение проходимости в контуре на уровне больного (например, существенная закупорка интубационной трубки) или в системе трубок. Наконец, необходимо проверить стабильность регулировок, эффективность фильтров и хорошую работу увлажнителя.
Контроль газового состава крови является основным показателем. Цианоз не является достоверным признаком гипоксии. Гипероксия обнаруживается только путем определения газов крови. Парциальное давление углекислого газа можно определить путем пробного отключения аппарата: у больного, имеющего возможность спонтанного дыхания, дыхание должно восстановиться через 15— 20 с после отключения респиратора, более раннее восстановление указывает часто на гиперкапнию, более позднее — на гипокаинию.
В любом случае определение газового состава артериальной крови позволяет определить количественную характеристику этих состояний.
Во время искусственной вентиляции легких кинетикотерапия является необходимым элементом в такой же мере, как и для поддержания свободной проходимости воздухоносных путей, для восстановления тонуса дыхательной мускулатуры, а также после прекращения искусственной вентиляции для реабилитации дыхания. Питание должно быть возобновлено как можно скорее, недоедание является важным фактором осложнений, особенно инфекционных.
Многие авторы не признают профилактического применения антибиотиков. Систематические посевы трахеобронхиального секрета и секрета ротовой полости позволяют обнаружить возможную инфекцию и назначить соответствующее лечение. Как бы там ни было, лечение инфекции должно быть профилактическим: стерильность дыхательной аппаратуры, очищение и согревание газов, отсасывание слизи из трахеи и бронхов в условиях асептики.
Профилактика тромбозов вен у больных, пребывающих в постели в течение нескольких недель, должна проводиться систематически.
Искусственная вентиляция легких является лишь одним из элементов лечения, она может помочь больному пройти через трудный этап, хотя не лишена некоторых опасностей, которых можно избежать при постоянном внимательном наблюдении.
