Астматический статус - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 30 АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Ф. Орессер (Ph. Ohresser)
Поскольку астму определяют как пароксизмальное брадипноэ выдоха, то астматическим статусом считается любой приступ астмы, превышающий некоторый срок (36 или 48 ч) без существенного изменения интенсивности. Если диспноэ мешает питанию и сну, то этот факт ставит под угрозу жнзнь. Это состояние стало чаще наблюдаться у молодых людей и даже подростков и наступает в первые годы развития болезни. Зачастую трудно обнаружить провоцирующий фактор: микробная или вирусная инфекция, эмоциональный шок, терапевтическая ошибка.
АСТМА БЕЗ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДЫХАНИЯ
Она отличается от приступа астмы лишь своей продолжительностью.
КЛИНИК
Имеет место диспноэ выдоха, которое при выслушивании сопровождается многочисленными рассеянными свистящими хрипами в обоих легких. Выдох значительно длиннее вдоха, и часто к свистящим хрипам присоединяются бронхиальные, что указывает на инфекционную природу.
При этом отмечается умеренный цианоз, тахикардия, чаще всего ритм галопа, увеличенная болезненная печень с частым гепатояремным рефлюксом. На ЭКГ видны более или менее значительные признаки острого легочного сердца. Может наблюдаться набухание шейных вен и втягивание их над грудиной.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Газовый анализ крови позволяет выявить довольно значительную гипоксию (ра02 ниже 9,3 кПа, или 70 мм рт. ст.) в сочетании с гипокапнией и дыхательным алкалозом.
Показатели крови подчеркивают наличие сгущения (эритремия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперпротеинемия), связанного, вероятно, с уменьшением эффективного объема.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение назначают небольшими дозами:
— осторожную оксигенотерапии) через нос, небольшое кровопускание, прокаин внутривенно, теофиллин внутривенно, седативные (гидроксизин).
Кроме того, назначают сильное противовоспалительное или противомикробное лечение путем инфузии 2 раза в сутки. Это лечение состоит из одного или двух антибиотиков в инъекции (избегать применения пенициллина или его производных—аллергия), 2—4 ампул синтетического АКТГ, 2—4 ампул кортикоида внутривенно, 2 г калия.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Несмотря на постоянное ощущение у больного «неизбежной смерти», чаще всего такой терапии бывает достаточно, чтобы купировать приступ и постепенно заменить указанную терапию на основное лечение астмы. Менее чем в 7з случаев появляется вторичная недостаточность дыхания.
АСТМА ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДЫХАНИЯ
Недостаточность дыхания иногда является итогом развития предыдущей формы. Чаще всего у больного сразу отмечается недостаточность дыхания, и причину этого можно найти (злоупотребление симпатомиметиками, резкое прекращение кортикотерапии, введение непереносимых медикаментов).
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение дыхательной недостаточности исследованием газового состава:
- крайне тяжелая гипоксия (Ра02 всегда ниже 50 мм Hg);
- ацидоз чаще метаболический или смешанный, чем дыхательный;
- гиперкапния, но степень выраженности ее крайне непостоянна во времени у одного и того же больного;
- остальные биохимические исследования те же, что и при предыдущей форме (значение сгущения крови).
КЛИНИКА
Клиническое обследование дает мало сведений. При выслушивании легких обнаруживаются свистящие хрипы. Отсутствие хрипов является признаком тяжелого состояния или значительного ослабления больного. Отмечается недостаточность правого сердца, большая и болезненная печень и гепатояремный рефлюкс. Улавливается ритм галопа. Отмечается значительное набухание яремных вен, но измерить ЦВД невозможно из-за большого возбуждения.
Главную роль в наблюдении за этими больными играют два элемента: исследование ритма сердца и выслушивание легких (уменьшение хрипов является признаком ухудшения состояния).
ЛЕЧЕНИЕ
Искусственная вентиляция легких стала обычной в лечении недостаточности дыхания и оказывает важное влияние как на циркуляторный фактор, так и элементы вентиляции. Однако искусственная вентиляция не лишена некоторых недостатков:
Видео: ДЭНАС - детям. ДЭНАС в детской реанимации.
- острая аноксия в результате того, что выведение вдуваемого воздуха не может быть достигнуто даже при большом отрицательном давлении. В настоящее время терапевт бессилен перед частичной обструкцией бронхов, которая вызывает образование «клапана»;
- внелегочная утечка воздуха (в лучших случаях наблюдается осложнение искусственной вентиляции). Пневмоторакс дренируется, а эмфизема средостенья и подкожная эмфизема не требуют специальной терапии.
Вентиляцию легких проводят с помощью мощного объемного респиратора, позволяющего создать большое отрицательное давление. Она осуществляется посредством оротрахеальной или назотрахеальной интубации. Несмотря на преимущества последней методики, часто бывает необходима трахеотомия.
Приспособление больного к аппарату бывает трудным и требует применения щелочных средств (ТНАМ или гипертонический раствор гидрокарбоната), нейролептиков в больших дозах (эквивалентных разрушению), иногда миорелаксантов и даже симпатомиметиков (изупрел, адреналина гидрохлорид).
Такая вентиляция не в состоянии самостоятельно излечить недостаточность дыхания и довольно опасна. Предложены и другие терапевтические средства, например, общая анестезия эфиром или флюотаном, во время которой можно осуществить бронхоскопию (так как редко затронуты крупные стволы, эти бронхоскопии часто бывают безуспешными).
В медикаментозное лечение входит оксигенотерапия через нос со значительным объемом, ощелачивание, назначение нейролептиков (мы применяем смесь долозал—дипаркол по обстоятельству), более усиленная оксигенотерапия — гипербарическая (лучше смесью гелий — кислород, которая легче, чем воздух, в будущем может быть использован мембранный оксигенатор).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты лечения в конечном итоге удовлетворительны при любых применяемых методиках. Смертность не превышает 5 % случаев, или 1—2 % общего числа этих состояний.
