Лечение осложнений, вызванных декомпрессией - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 35 ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ДЕКОМПРЕССИЕЙ
Ф. Орессер (Ph. Ohresser)
Осложнения, вызванные декомпрессией, развиваются у водолазов, которые не соблюдают предписания таблицы погружения при подъеме. Реже эти осложнения наступают при мнимом погружении (терапевтическом или экспериментальном), осуществляемом в барокамере. Они появляются в первые минуты после подъема на поверхность и могут быть:
- легкими (зуд кожи или крапивница);
- средней тяжести (сильная боль в суставах («bends»), не купирующаяся анальгетиками, или очень серьезные нарушения со стороны лабиринта);
- тяжелыми (параплегия вследствие полного или частичного поражения спинного мозга между Dvi и Dix, частый синдром Brown и Seguard, тетраплегия вследствие поражения шейного отдела спинного мозга, обычно Civ—Cv.
Эти различные поражения вызываются обычно образованием пузырьков азота в суставах или плохо перфузируемых областях мозга.
Ткани насыщаются азотом или отдают его с неодинаковой скоростью. Время полунасыщения значительно колеблется — от нескольких секунд (для крови) до 2—4 ч (для жиров). Пузырек образуется в силу градиента парциального давления азота между двумя соседними тканями. Для обычных глубин ныряния этот градиент составляет 1,8.
После ныряния в течение длительного времени отмечается перенасыщение «медленных» тканей азотом. Запоздалое осложнение может возникнуть при резком изменении атмосферного давления (путешествие на самолете, переезд через высокий перевал). Ныряльщики должны опасаться повторных погружений, а также погружения в горных озерах. Пузырек является лишь первым элементом ряда общих нарушений, из которых главными являются:
- нарушение метаболизма жиров (картина легких иногда напоминает жировую эмболию, очень часто высокое выделение жиров с мочой, снижение холестерина);
- изменения состава крови, которые нередко сопровождаются выраженной внутрисосудистой коагуляцией, начиная с 36 ч.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГИПЕРБАРОТЕРАПИЯ
Этот метод как главный элемент лечения появился более двадцати лет назад.
Вначале применялась изолированная рекомпрессия, но она часто требует большого давления (810,4—1013 кПа, или 8—10 атм). Этот метод, применяемый еще в английском военном флоте, имеет тот недостаток, что мешает срочному медицинскому вмешательству.
Во французском военном флоте рекомендуется более умеренная рекомпрессия (405,2 кПа, или 4 атм) с хорошей оксигенацией маской в пределах неврологической переносимости.
Не так давно в военно-морском флоте США (Workman) стали использовать низкое давление (283,6 кПа, или 2,8 атм) с применением сильной оксигенации, намного превышающей предел появления эпилептических припадков.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Проводят витаминотерапию (тиамин)- противовоспалительные средства (кортикоиды, аспирин, Extranase) дают иногда хорошие результаты, хороший результат дают сосудорасширяющие средства.
В настоящее время в первые часы применяют декстраны с низкой молекулярной массой (1 л/сут) и при повторении диссиминированной внутрисосудистой коагуляции по показаниям проводят гепаринотерапию (подкожно).
УХОД ЗА БОЛЬНЫМ
Уход за больным с параплегией должен обеспечиваться тщательно и усердно. Перевозка таких больных в центр гипербаротерапии, который оборудован многоместной камерой, является важнейшим мероприятием.
СПОСОБ ПЕРЕВОЗКИ
Перевозка больных обычно осуществляется в одноместной «транспортной» камере. На практике эти камеры очень неудобны и создание в них давления является очень сложной проблемой. В настоящее время врачи, обеспечивающие наблюдение за погружением, рекомендуют перевозку в машине «скорой помощи» (или вертолетом, летающим на низкой высоте) с поддержанием оксигенотерапии маской. Показания для применения одноместной камеры редки (перевозка на расстояние более 100 км при отсутствии вертолета).
ВЫБОР ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ТАБЛИЦ
Во Франции вот уже более 10 лет не применяют английских таблиц, так как они громоздкие и сложные. В основном используют таблицы GERS, несмотря на их сложность (4—48 ч). Краткость таблиц Workman является очень большим преимуществом, несмотря на опасность избытка кислорода в крови.
На практике при легком осложнении за больным только наблюдают в связи с опасностью пс1бочного осложнения. Более серьезные осложнения требуют рекомпрессии. Применение таблиц Workman показано при условии устранения избытка давления в легких (остаются нарушения в мозге, вызывающие гипероксические приступы). Обычно эти больные остаются в больнице в течение 24 ч и получают лечение реомакродексом и папаверина гидрохлоридом.
Длинные таблицы GERS показаны при параплегиях. Уход необходим в барокамере. Показано введение реомакродекса, кортикоидов и папаверина гидрохлорида.
Для учета диуреза в мочевой пузырь вводят катетер, при необходимости проводят контрольное наблюдение за деятельностью сердца.
Кажется трудным лечение таким методом больных более 36 ч, хотя в отдельных случаях лечение в гипербарокамере превышало 48 ч.
РЕЗУЛЬТАТЫ
- Результаты трудно оценить по следующим причинам:
а) в настоящее время частота типичных осложнений уменьшается благодаря лучшему обучению водолазов. Профилактические мероприятия являются, несомненно, самыми эффективными-
б) спонтанное развитие параплегии является наилучшим, так как при нем имеется надежда на уменьшение тяжести неврологических признаков. Среди параплегий речь идет о тех, обратное развитие которых самое успешное.
Оксигенотерапия в барокамере излечивает легкие и средние по тяжести нарушения. Последствия иногда остаются только со стороны слуховых нервов, вероятно потому, что к их лечению приступают позже. Существенно улучшается состояние при параплегии, но полное и быстрое восстановление наблюдается только в 1/3 случаев.
Рнс 49. Виды ЭКГ при различных состояниях.
- Остаточные явления значительно уменьшаются в последнее время благодаря:
- тщательному уходу;
- значительной кинезитерапии;
- лечению, которое позволяет восстановить нормальную свертываемость крови;
- противовоспалительному лечению, значение которого на этом этапе остается спорным;
- повторным сеансам оксибаротерапии в барокамере (1 ч при давлении 222,9 кПа, или 2,2 атм, 2 раза в день).
Благодаря этому лечению в большинстве случаев восстанавливается тонус мышц. Зато часто остаются нарушения чувствительности, особенно глубокой- иногда нарушения со стороны мочеполовой системы.
- Смертность очень низкая. Осложнения, связанные с понижением давления, требуют быстрого оказания помощи, так как выраженность остаточных явлений зависит в большей мере от того, насколько быстро и правильно начато лечение. Неопределенность в характере патофизиологических сдвигов объясняет некоторую неуверенность в терапии. Ошибки являются источником большей части осложнений, и самой лучшей терапией является профилактическая- благодаря улучшению обучения водолазов уже достигнуты значительные успехи.
