Злокачественная гипертермия - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Видео: Высокотехнологичный хирургический манекен женщины II
Глава 41 ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ
Ж. Франсуа (G. Francois)
Злокачественная гипертермия — значительное и резкое повышение температуры тела, появляющееся во время или при выходе из общей анестезии. Она часто сочетается с повышенным тонусом мышц. Это опасный синдром (от 60 до 70 % смертных случаев).
ДИАГНОЗ
Диагноз подозревается при появлении сильных мышечных сокращений после инъекции деполяризующих миорелаксантов, тризма, что затрудняет или делает невозможной интубацию. Подтверждается измерением температуры тела, которая быстро повышается и превышает 40 °С. Она поднимается на 2 °С в час и может достичь 44 °С.
Дополнительно проводят клинические исследования. При гипотермии наблюдается синусовая тахикардия, падение артериального давления (иногда вначале наблюдается повышение артериального давления)- чрезмерное потоотделение и цианоз. Наблюдается повышенное сопротивление вдуванию, в случае спонтанного дыхания — поверхностное полипноэ.
При биохимическом исследовании — гипоксия, смешанный ацидоз, гиперкапния сочетаются с повышением ферментов ЛДГ, особенно КФК. В первой фазе повышается калий и кальций плазмы, а затем снижается. Часто встречается коагулопатии потребления.
ПРИЧИНЫ
Этот синдром еще плохо изучен. Он появляется при сочетании наследственного или предрасполагающего фактора. Наследственный фактор выявляется при сборе семейного анамнеза, так как пострадавший является носителем миопатии. Эта миопатия выражается повышением креатинфосфокиназы и неорганического пирофосфата. Нарушения, по-видимому, происходят в результате аномалии улавливания ионов Са++ клетками мышечной ткани.
Хорошо доказано действие сукцинилхолина как предрасполагающего фактора, однако галотан, кетамин, петидин, ИМАО, хлорпромазин могут также играть благоприятствующую роль.
Различают две клинические формы: одна без гипертензии, при которой гипертермия является главным клиническим элементом- другая гипертоническая, являющаяся самой частой и наблюдающаяся при наличии предрасполагающего фактора.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение основывается на еще плохо изученных этиологии и патогенезе. Относительно происхождения гипертермии были выдвинуты одно за другим следующие предположения: потеря эффективности механизма тепловой защиты, расстройство переднего гипоталамуса (мало вероятно), отсутствие сопряжения при окислительном фосфорилировании или генерализованная контрактура мышц. Практически ни одно из этих предположений не было подтверждено, последнее из них способствует повышению процента 3,5-аденозинмонофосфата в клетках. Эта неопределенность и обусловливает то, что лечение является сугубо симптоматическим.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ
В первую очередь необходимо прекратить проведение общей анестезии, учитывая тот факт, что смертность пропорциональна продолжительности анестезии.
Необходимо также воздерживаться от любого повторного введения сукцинилхолина. При необходимости можно применить пахирелаксанты.
Следует уменьшать гипертермию любыми средствами: охлаждение кожи (холодные ванны, пузыри со льдом, охлаждающие матрацы), введение в желудок, прямую кишку, внутривенно охлаждающих растворов (инфузия, проходящая через лед, полная замена крови путем обменного переливания охлажденной крови)
Больному молено ввести прокаинамид (пронестиль р), который экспериментально уменьшает резистентность гипертермии (1 г внутривенно в течение нескольких минут). Недавно было предложено применение натрия дантролена (дантриум р) в дозе I мг/кг внутривенно, при необходимости — повторно.
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При комбинированном лечении проводят гипервентиляцию чистым кислородом, устранение нарушенного биохимического равновесия (ацидоз, гиперкалиемия и, возможно, нарушения свертываемости крови, вызванные гепаринотерапией).
Симптоматическая терапия коллапса неутешительна: ни кортикоиды, ни вазопрессоры не эффективны. Нарушение ритма сердца, которое появляется поздно и развивается одновременно с гипертермией, также устойчиво к обычной терапии.
Опасность такого осложнения анестезии и малая эффективность лечения объясняют тот факт, что, несмотря на относительную редкость этого синдрома, в настоящее время настаивают на применении таких профилактических мер, как предоперационный опрос членов семьи и определение уровня креатинфосфокиназы у людей с миопатией, непрерывная запись температуры во время операции.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ
У предрасположенных к этому заболеваню людей (данные семейных заболеваний), у больных с миопатией не следует применять таких средств, как сукцинилхолин, галотан, кетамин. В премедикацию можно включить дантролен внутрь в течение 3—4 дней.
Глава 42 СЛУЧАЙНАЯ ГИПОТЕРМИЯ
Ж. Франсуа (G. Francois)
Случайная гипотермия определяется как случайное понижение центральной температуры (пищеводная или ректальная) человека ниже 32 °С.
Вызывается чаще всего сочетанием двух факторов: холодом (окружающая температура ниже 14 °С) и индукционными поражениями, тормозящими регулирующие механизмы температуры тела.
ДИАГНОЗ
Диагноз гипотермии можно поставить у человека, находящегося в бессознательном состоянии (кома или анестезия), обнаруженного в снегу или на улице при морозе или в очень холодной комнате, кожа которого покрыта инеем. Он подтверждается определением ректальной температуры с помощью специального термометра для низких температур, а также клиническим обследованием (частая кома, умственное отупение, замедление процесса мышления, холодная, бледная или слабо цианотичная кожа, постоянное, почти псевдокататоническое мышечное напряжение, мидриаз, пониженное, даже предельно низкое АД и брадикардия). В крайне тяжелом состоянии пульс на бедренной артерии не прощупывается, лишь прослушиваются очень глухие тоны сердца, отмечается брадипноэ.
На электрокардиограмме отмечается синусовая брадикардия или идиовентрикулярный ритм, расширение QRS, представляющее в нисходящей часта крючок или дополнительную волну куполообразной формы, волна /, смещение ST с инверсией или без зубца Т,
При необходимости производят электроэнцефалографическую запись. Отмечается замедление электрической деятельности мозга на стадию выше появления 1рафических элементов периодического характера типа изолированных медленных волн или кратковременных вспышек.
Стандартные биохимические показатели, как правило, выявляют высокую гликемию, которая может достигнуть 4—5 г/л, уменьшается медленно. Определяется непостоянная калиемия (гипо- или гипер- в зависимости от кислотно-щелочного состояния), уменьшение плазменного объема, вызывающего сгущение крови, возможно увеличение содержания амилазы плазмы и мочи, что свидетельствует об остром панкреатите (частое и опасное осложнение)- ацидоз обычно дыхательного происхождения в сочетании с гиперкапнией, чаще смешанный и даже метаболический (гиперлактацидемия).
ПРИЧИНЫ
Причины, вызвавшие гипотермию, устанавливаются расспросом членов семьи или очевидцев. Необходимо искать:
- экзогенное отравление этиловым спиртом, отравление барбитуратами, окисью углерода, нейролептиками (фенотиазины в терапевтических дозах могут вызывать гипотермию у «хрупких» больных);
- эндокринную недостаточность: гипотиреоз, пангипопитуитризм, кетоацидотическая кома;
- неврологическую причину: старческое слабоумие, мозговая параплегия, субдуральная гематома;
- слабость: продолжительное воздержание от пищи, крайнее исхудание, хроническое недоедание, «старческий возраст».
ЛЕЧЕНИЕ
Оно заключается в постепенном согревании: медленное, если гипотермия длилась больше 12 ч или у пожилых больных. Пострадавшего помещают в теплую комнату, тепло укрывают, при отсутствии комы дают пить теплые напитки. Температура должна повышаться более чем на пол °С в час. Более быстрое согревание должно проводиться тогда, когда гипотермия продолжалась менее 12 ч или если состояние больного ухудшается (устойчивость к лечению, коллапс, судороги), а также если медленное согревание не эффективно (грелки, электрическое одеяло, вливание 40 °С растворов, ванна от 35 до 40 °С).
Всегда необходимо сочетать согревание с достаточной доставкой углеводов через рот или внутривенно (в последнем случае с инсулином) и восстанавливать водно-электролитное равновесие. Назначается также антибиотикотерапия при опасности вторичной инфекции, особенно бронхов и легких.
Лечение контролируют путем измерения температуры тела, артериального и венозного давления, частоты и ритма сокращений сердца (что требует подключения кардиоскопа), почасового диуреза. Его можно дополнить также лечением некоторых осложнении, так как остановка кровообращения (главным образом фибрилляция желудочков), иногда остановка сердца в диастоле, сердечнососудистый коллапс сопровождаются снижением венозного давления (речь идет, по-видимому, о вазоплегии), относительно бессимптомным острым панкреатитом, дыхательным ацидозом. Описаны также эпилептические припадки различного генеза- нарушение диуреза сугубо типа олиго- или анурии, инфекция бронхов и легких
и, наконец, гангрена и отморожения.
