Отравления - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 27 ОТРАВЛЕНИЯ
Ж- Пекерио (J. Pequeriau)
Токсическое действие препарата или химического вещества является последствием или перенасыщения им клеток различных органов, или характерного их токсического действия на данный внутренний орган либо на определенную метаболическую функцию. Скорость наступления отравления зависит от пути попадания препарата, тяжесть его пропорциональна дозе. Возможность выведения из организма (почки или легкие) или разрушения (печень) объясняет длительность, а также опасность некоторых отравлений.
ТАКТИКА ПРИ ЛЮБОМ ВИДЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Опрос. У постели больного необходимо быстро убедиться в наличии отравления, а при невозможности — расспросить членов семьи (больной в состоянии депрессии — попытка самоубийства), произвести поиск пустых упаковок и, возможно, объяснительного письма, исключить симуляцию, истерическое состояние.
Оценка тяжести отравления. Нельзя недооценивать отравляющего вещества, не считаться со сроком принятия препарата (некоторые препараты начинают действовать через значительное время после приема, например такие тимоаналептики, как тофранил)- следует опасаться «смесей», действие которых более опасно- при малейшем сомнении связаться по телефону с токсикологическим центром, который дает консультацию в любое время суток.
ДЕЙСТВИЯ, ЕСЛИ ПОСТРАДАВШИЙ В СОЗНАНИИ
При отравлении вследствие недавнего приема отравляющего вещества через рот, необходимо вызвать рвоту (раздражением корня языка или принятием рвотного корня (одна чайная ложка на один год возраста), эффективного у ребенка, взрослому ввести подкожно 1 ампулу апоморфина, разведенного в 10 мл дистиллированной воды до появления тошноты).
Абсолютным противопоказанием для вызывания рвоты является любое коматозное состояние, любое судорожное состояние, любое подозрение на прием разъедающих веществ. В последнем случае больного надо заставить много пить.
Если речь идет о щелочи, необходимо назначить фосфалюжель, если речь идет о кислоте — разведенную магнезию (2 см3 на стакан воды). Если речь идет об отравлении вследствие ингаляции, необходимо немедленно вывести больного на воздух, при отравлении через кожу — раздеть пострадавшего и обмыть большим количеством проточной воды.
ДЕЙСТВИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОТРАВЛЕНИИ
Больного в состоянии комы укладывают на живот, голову поворачивают в сторону (ниже туловища).
У больного в состоянии судорог вначале надо исключить причину нетоксического плана: плохую вентиляцию легких, метаболические нарушения (гипогликемия, гипокалиемия, алкалоз), судороги другого происхождения (эпилепсия, опухоль мозга и т. д.).
Если причина не установлена, но, видимо, связана с отравляющим веществом (углекислый газ, салициловые препараты, героин, имипрамнн, амфетамин, кодеин, кофеин, бензин и т. д.), следует избегать несвоевременного лечения (в частности, введения гарденала), которое может усилить действие принятого средства и вызвать остановку дыхания.
Если больной находится в состоянии сердечно-сосудистого коллапса, чаще всего речь идет о коллапсе вследствие вазоплегии, борьба с которой проводится путем инфузии растворов, вызывающих увеличение объема плазмы (типа плазможель), или о нарушении ритма сердца, требующего проведения ЭКГ или контрольного наблюдения. Необходимо остерегаться применения сосудосуживающих средств, действие которых при коллапсе непостоянно и может усиливать действие отравляющего вещества и значительно усугубить клиническую картину отравления (например, пароксизмальная артериальная гипертензия с ингибиторами моноаминоксидазы — МАО).
При имеющемся нарушении дыхания (часто встречается в патологии отравления) иногда достаточно нескольких простых приемов:
- обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей применением обычных средств (лучшим способом, естественно, остается интубация трахеи, позволяющая проведение искусственной вентиляции легких и устраняющая опасность аспирации содержимого желудка);
- проведение искусственной вентиляции до прибытия специальной помощи, если у больного наступила остановка дыхания.
Перевозка в больницу осуществляется в соответствии с состоянием больного (глубокая кома, дыхательные и сенсорные нарушения), характером токсического вещества, хотя в данный момент состояние пострадавшего может и не давать повода для беспокойства, состоянием психики (возможна повторная суицидальная попытка). Перевозка больного должна производиться в очень хороших условиях, так как любое перемещение больного в коме с нарушением дыхания или деятельности сердца без эффективного наблюдения равносильно смерти. Следовательно, перевозку необходимо осуществлять под наблюдением опытного сопровождающего.
ДЕЙСТВИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ОСОБЕННЫХ СЛУЧАЯХ
Хотя в большинстве случаев больного необходимо немедленно перевести в токсикологический центр, тем не менее существуют некоторые виды отравлений, при которых немедленное оказание специфической скорой помощи может спасти жизнь больного. К этим случаям относятся:
- отравление СО, при котором необходимо провести нормобарическую оксигенотерапию с помощью плотной маски в течение часа, чтобы избежать образования карбоксигемоглобина и необратимых последствий;
Видео: Отравление лекарствами - Неотложная помощь - Школа Доктора Комаровского
— отравление морфиномиметиками, при котором 10 мг налорфина вводится внутривенно для устранения депрессии дыхания (от 1 до 3 раз).
ТЯЖЕЛЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЯ СНОТВОРНЫМИ
Отравления снотворными являются самыми частыми, и они, главным образом, являются результатом намеренных действий. Следует отличать отравление снотворными медленного, короткого и средней продолжительности действия.
Отравление снотворным медленного действия типа барбитала (веронала) или фенобарбитала (гарденала). Длительность их действия в среднем 8 ч. Выведение из организма осуществляется медленно, в основном почками, так как происходит значительное накопление их в жирах и вторичное перераспределение: проникновение в клетки происходит быстрее, если отравляющее вещество не
ионизировано. Соотношение
зависит от pH
среды. Ощелачивание увеличивает pH и тем самым уменьшает проникновение в клетки.
Клиническая картина. Тошнота, рвота, более или менее выраженная сонливость (отметим, что существует очень четкая индивидуальная восприимчивость).
Состояние. Если доза значительная («1 г гарденала), наступает кома — спокойная, глубокая, с исчезновением рефлексов. Зрачки сужены. Больной бывает гиперемированным или цианотичным. В области сдавления имеются довольно характерные пузырьки. АД часто снижено, пульс слабый, состояние дыхания зависит от принятой дозы — может наблюдаться от простого уменьшения амплитуды до полного апноэ.
Отравление снотворными короткого и средней продолжительности действия. К этим препаратам относятся пентобарбитал (нембутал), гептобарбитал (медомин), секобарбитал (имменоктал), бутобарбитал (сонерил), длительность действия которых 3—6 ч.
Их разрушение осуществляется, главным образом, в печени, потому ощелачивание мочи является мало эффективным.
Клиническая картина. Тяжесть отравления связана с тем, как быстро появились дыхательные и вегетативные расстройства. При умеренных дозах быстро и даже резко возникает кома с возбуждением, часто чередующаяся со спастическими судорогами. При дозах, превышающих 0,5 г, развивается глубокая кома с вегетативными нарушениями (гипотермия) и угнетением деятельности сердца и дыхания.
Прогноз. Часто благоприятный, отравление может сопровождаться осложнениями, связанными с самим отравляющим веществом (вегетативные нарушения, на ЭЭГ обратимые изменения, острый сердечно-сосудистый коллапс, остановка дыхания), но
может быть связано с комой (регургитации, часто тяжелейший синдром Мендельсона).
Лечение. При отравлении проводят следующие мероприятия:
- опорожнение желудка осуществляют обильным промыванием через зонд после интубации с раздуванием манжетки, если больной в состоянии комы;
- артериальное давление поддерживают с помощью инфузии макромолекулярных растворов (плазможель), прессорных аминов;
- функцию дыхания (при необходимости) после эндотрахеальной интубации поддерживают респиратором.
Форсированный диурез. После установки аппарата для измерения ЦВД и определения функции почек ослабленным больным и больным пожилого возраста вводят осмотические диуретики в сочетании с 6, 8 или 12 л изотонического гидрокарбоната, или ТНАМ, гипертонического раствора глюкозы или маннитола.
При тяжелом отравлении, а также при явлениях недостаточности почек можно применить перитонеальный диализ или гемодиализ после выведения больного из шока.
Биохимические исследования: ионограмма, гликемия.
Токсикологическое исследование: барбитемия, барбитурия, исследование промывных вод желудка, позволяющие уточнить диагноз.
В настоящее время прогноз комы, вызванной барбитуратами, считается благоприятным, если реанимационные мероприятия проведены своевременно (летальность около 2 %).
ОТРАВЛЕНИЕ ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА
Этот вид отравления встречается часто и зачастую происходит случайно. Клиническая картина его не всегда выразительна.
Отравление средней тяжести сопровождается резкой головной болью, оцепенением, нарушением пищеварения, тошнотой, рвотой (в сочетании с предыдущими явлениями или изолированно), иногда потерей сознания, бредом, ознобом, галлюцинацией, напоминающими картину психического заболевания.
Для тяжелых отравлении характерны кома, сопровождаемая, главным образом, гиперрефлексией с фазами гипертензии и контрактуры, или более тяжелая гипотензивная кома, нарушение деятельности сердца и дыхания (более или менее выраженная гипотензия), нарушение проводимости (ишемия миокарда, очень характерное диспноэ выдоха, частые явления обтурации бронхов и легких, возможен острый отек легких).
Довольно патогномоничными при отравлении СО являются признаки на коже (розовая окраска кожи с пузырьками — ожогами на уровне точек давления)- повышение потливости с расширением сосудов.
Диагноз зависит от дозы СО в крови (быстрый забор), содержание колеблется между 50 и 120 мл/л.
Прогноз. Зависит от степени отравления, принятых срочных мер, а также возраста и предшествующего состояния пострадавшего. Течение может быть направлено:
Видео: Часть II. УРОК ПО РЕАНИМАЦИИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ УГАРНЫМ ГАЗОМ И ДЕЙСТВИЯ ОЧЕВИДЦЕВ ПРИ ДТП
- в сторону продолжительной комы с нарушением мышечного тонуса;
- в сторону различных психических синдромов;
- в сторону псевцодеменции акинезии — гипертонуса мыши, паркинсонизма, пирамидальных расстройств и т. д.;
- в сторону развивающейся недостаточности сердца;
- и, наконец, в сторону медленного выздоровления с последствиями (корковая слепота, нарушение умственных способностей, амнезия) или без них.
Лечение. Срочная оксигенотерапия через кислородную маску с большой подачей 02 и, если возможно, со вспомогательным дыханием. Гипероксибаротерапия очень быстро разрывает связь карбоксигемоглобина и, очевидно, предупреждает последствия. Проводят также симптоматическое лечение сердечно-легочных нарушений.
Что касается острого отека легких, то обычные методы лечения, как правило, мало эффективны. Улучшение наступает от проведения вентиляции под переменным положительным давлением и применения нейролептических смесей типа фенерган, долозал, ларгактил.
Отравление окисью углерода является опасным состоянием, и смертность колеблется от 15 до 20 %.
ОТРАВЛЕНИЕ САЛИЦИЛАТАМИ
Это частые отравления, так как к умышленным отравлениям у взрослых надо добавить довольно значительное число случайных отравлений при передозировке у детей. Особенно опасны эти отравления у детей, так как токсическая доза для них колеблется от 1,15 г/кг и даже меньше, тем более что больной находится в состоянии напряжения защитных механизмов (температура, обезвоживание и т. д.). Причиной отравлений чаше всего является аспирин.
Метаболизм салицилатов частично объясняет терапию отравления: ионизированная форма, которая не реабсорбируется на уровне почечных канальцев, преобладает в щелочной среде (это значит, что ощелачивание мочи до pH 8 позволяет ускорить выведение салицилатов)
Схематически можно выделить три степени отравления.
Легкое отравление. Наряду с общими нарушениями (тошнота, боль в желудке, понос) наблюдаются симптоматические нарушения: покраснение лица, повышенная потливость, возбуждение, головокружение, понижение остроты слуха, отмечается шум в ушах,, нарушение дыхания, полипноэ (вследствие прямой стимуляции дыхательных центров), вызывающие газовый алкалоз.
Отравление средней тяжести. К вышеуказанным нарушениям прибавляются частая гипертермия, своеобразные изменения дыхания (после фазы полипноэ следует фаза гиповентиляции, приводящая через некоторое время к смешанному ацидозу), нередко гипотензия.
Тяжелое отравление. Развивается, как правило, шок, гиповентитяция, часто олигурия. Кома редко глубокая (только в поздней фазе), с частыми приступами судорог, постепенной гиповентиляцией.
Прогноз Если в стадии алкалоза развитие благоприятное, то в следующей стадии надо опасаться некоторых осложнений: тяжелейшей гипертермии (причина смертельных случаев), трудно купируемого шока, острой недостаточности почек, острого отека легких «центрального происхождения».
Лечение прежде всего сводится к ускоренному выделению отравляющего вещества почками. Его эффективность необходимо систематически контролировать путем проведения повторных анализов (вначале каждый час) на салицилемию, процентное содержание которой должно медленно уменьшаться, если форсированный диурез удовлетворительный.
Биохимические исследования имеют большее значение, чем при других отравлениях: изучение водно-электролитного состояния (частота гипокалиемии), газов крови, гликемии (гипергликемия у взрослого, гипогликемия у ребенка). Можно попытаться выделить отравляющее вещество через пищевой канал (промывание желудка всегда эффективно, даже если оно проводится с опозданием).
Выведение салицилатов с мочой основывается на ощелачиваши — через рот при легких отравлениях, путем форсированного диуреза — при тяжелых отравлениях, в очень тяжелых случаях — с использованием перитонеального диализа или искусственной
почки.
Разумеется, что указанные меры необходимо сочетать с симптоматическим лечением: выведением из шока, поддержанием хорошей вентиляции, борьбой с гипертермией и, наконец, в связи с действием некоторых салицилатов на свертывание крови,— систематическим введением викасола (вит. К).
У маленького ребенка такая терапия неприемлема: вначале необходимо устранить водно-электролитные и газовые нарушения, затем осуществить принудительный диурез (осторожно), что производится путем сочетания раствора глюкозы с гидрокарбонатом {без маннитола).
ДРУГИЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОТРАВЛЕНИЯ
Отравление нейролептиками и успокаивающими средствами
(производными фенотиазина, мепробамата, бутирофенонов) (табл. 18). Характерными являются вегетативные нарушения: сердечно-сосудистый коллапс, гипотермическая кома, которая может дойти до состояния мнимой смерти — прямая линия на ЭКГ. Отравление усиливает действие алкоголя.
Таблица 18. Тяжелые отравления, вызванные сочетанием препаратов 
Отравление трехциклическими антидепрессантами (диаОензоазепинами, новерилом или имипраминовыми тимоаналептиками — юрфранилом, анафранилом, сюрмонтилом, инсидоном и т. д.)- Необходимо помнить, что не всегда отравление сопровождается комой и что тяжесть течения обусловливается сердечным тропизмом этих средств: нарушением проводимости (блокада предсердно-желудочкового пучка, внутрипредсердная блокада, предсердно-желудочковая блокада) и нарушением возбудимости (желудочковые экстрасистолы, фибрилляция). Поэтому отравление любой степени тяжести требует систематического контрольного наблюдения за работой сердца и введения лактата натрия, а также полного отказа от прессорных аминов в качестве терапевтических средств в борьбе с шоком.
Отравление ИМАО — ингибиторами моноаминоксидазы (сюрсумом, марсилидом, ниамидом и т. д). Даже при больших дозах они относительно малотоксичны, но в сочетании с другими препаратами могут вызывать тяжелые отравления.
Отравление ИМАО и имипрамином. Развивается очень тяжелая картина, сочетающая нервно-вегетативные и сердечные нарушения. Эти нарушения могут появиться даже при терапевтических дозах, что требует соблюдения абсолютного правила: соблюдать пятнадцатидневный интервал между окончанием применения имипрамина и началом лечения ИМАО.
Отравление ИМАО и барбитуратами. Депрессорное действие барбитуратов усиливается на фоне применения ИМАО, не всегда сопровождается выраженными признаками, поэтому необходимо избегать общей анестезии с применением барбитуратов у пострадавшего, принимавшего ИМАО. Если речь идет о скорой помощи, то необходимо избегать любой анестезии, основанной на барбитуратах, симпатомиметиках, центральных анальгетиках.
Отравление ИМАО и ферментами. Тирамин, содержащийся в пищевых продуктах (адренергическое вещество), может вызвать картину опасной артериальной гипертензии у пострадавшего, подвергающегося лечению ИМАО.
Отравление пищевыми продуктами. Грибы. Клинически существует два вида отравления грибами:
- отравление с коротким сроком инкубации. Как правило, это не опасные отравления с довольно характерными признаками для вызвавшего отравление вида грибов;
- отравления с продолжительным сроком инкубации. Эго тяжелые отравления, связанные с ферментной токсичностью токсинов. У этой категории больных преобладает тяжелейший фаллоидный синдром, характеризующийся гепаторенальными проявлениями, развитие которых нередко смертельное.
Этиловый спирт. Это отравление может быть опасным у ребенка или у истощенного взрослого. При дозе, близкой к 300 г, наступает смерть у взрослого.
Необходимо помнить о гипогликемии (особенно у ребенка) во избежание молочнокислого ацидоза вследствие распада этилового
спирта и нарушении дыхания (гиповентнляция, регуритация). При этом отравлении необходимо бороться с обезвоживанием, гипогликемией. Проведение искусственной вентиляции легких помогает быстрейшему выведению спирта из организма. К терапевтическим средствам добавляют витамины группы В (тиамин, рибофлавин, никотиновую кислоту, пантотеновую кислоту, пиридоксин).
