Кровоостанавливающие средства - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 19 КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
Г. Леви (G. Levy) ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
Применение гепарина является обязательным для ограничения распространения тромба или для предотвращения активации факторов свертывания крови.
Действительно, его немедленным антитромбиновым эффектом является блокада превращения фибриногена в фибрин с последующим замедлением тромбопластинообразования на разных этапах.
Методом выбора введения является непрерывная внутривенная инфузия. Тем не менее, когда возникает проблема с пункцией вен, хорошей заменой является подкожное введение гепарината кальция.
В связи с тем что стандартных доз для всех больных не существует, их надо подбирать для каждого больного на основе биохимического контроля и с учетом обычных эффективных доз для снижения свертываемости, которые составляют в среднем 200— 500 ЕД/кг/сут.
При подкожном введении гепарината кальция можно ограничиться тремя инъекциями в сутки. Контроль за гепаринотерапией осуществляется с помощью тромбоэластограммы цельной крови, времени Howell и путем оценки гепаринемии посредством тромбинового времени. Можно заменить время Howell временем Cephaline Kaclin.
Непрямые коагулянты применяются для длительного снижения свертываемости крови. Тромбоэластограмма плазмы, богатой тромбоцитами, и оценка протромбинового комплекса (время Quick или тест Owren) позволяют правильно оценивать эту терапию Если при применении больших доз непрямых антикоагулянтов биохимические показатели остаются неудовлетворительными, то лучше перейти на гепаринотерапшо, нежели рисковать при дальнейшем увеличении его дозы.
ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Самым желаемым терапевтическим эффектом является растворение образовавшегося сгустка. В настоящее время мы располагаем препаратами фибринолитического действия. Но пока применяются только те, которые обладают ферментативными механизмами, позволяющими прямо (урокиназа) или косвенно (стрептокиназа) образовывать плазмин на основе его предшественников. Будучи неэффективными при старых тромбах (более 12 ч), эти препараты принципиально не должны применяться сразу же после хирургических операций и осложнениях со стороны сосудов мозга.
В настоящее время гепаринотерапия является методом выбора при легочной эмболии и флебитах.
ЦЕЛЬНАЯ КРОВЬ ИЛИ ЕЕ КОМПОНЕНТЫ
Применение крови и ее компонентов направлено на достижение трех целей:
а) восстановление количества эритроцитов и соответствующей артериализации крови в легких- б) восстановление объема крови и
в) восстановление потенциала коагуляции.
Цельная кровь. Свежая в силиконовой посуде, она может отвечать всем трем целям. В то же время из консервированной крови исчезают тромбоциты и значительно уменьшается процент V и VIII факторов свертывания.
Тромбоцитная масса должка применяться по строгим показаниям при выраженных тромбопениях с хорошо известной причиной и невозможным применением другого метода, что связано с трудностью ее приготовления. Это также относится к тромбопениям центрального происхождения.
Консервированная плазма содержит все факторы свертывания (за исключением особенно непрочных V и VIII факторов), но их процентное содержание меньше в связи с лиофилизацией. Заготавливается и консервируется она без особых трудностей и применяется в основном в первую очередь.
Фракции свертывания:
- фибриноген;
- PPSB (протромбин II, проконвертин VIII, Stuart X, антигемофильный В IX) главным образом применяется при тяжелых осложнениях, вызванных непрямыми антикоагулянтами;
- антигемофильные факторы А (свежая плазма, обеспечивающая от 3 до 4 % фактора VIII- фракция I А, которая одновременно доставляет антигемофильный фактор и фибриноген- антигемофильный криопротеин А для немедленного применения).
Видео: Анатомия и физиология человека
Какой бы ни был дефицит, который нужно восстановить, необходимо знать, что опасности кровотечения, связанной с этим дефицитом, практически не существует, когда фибриноген превышает 1,50 г/л, количество тромбоцитов превышает 100 000 мм2, содержание антигемофильных факторов VIII и IX превышает 30 %, содержание элементов протромбинового комплекса выше 50 %.
При необходимости коррекции более значительного дефицита надо считаться с длительностью полураспада факторов:
I | п | V | VII Видео: [ОБУЧАЮЩЕЕ] | VIII | IX | X | XI | XIII |
4дня | 5дней | 16часов | 4часа Видео: Медицина | 12часов | 24часа Видео: Работа института неотложной и восстановительной хирургии | 36часов | 48часов | 7дней |
