Общая анестезия - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Видео: Зарплата врача анестезиолога - реаниматолога.
Глава 10 ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Р. Делез (R. Deleuze)
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ АНЕСТЕЗИИ
ВВЕДЕНИЕ *
С тех пор как существует человек, одной из главных его проблем была борьба с болью. Практически эта проблема была разрешена только в конце первой половины XIX в., когда были открыты препараты для общей анестезии.
*Во введении встречаются многочисленные термины, требующие точного энциклопедического и практического определения. Они даны в разделе «Синтез», которым заканчиваются эти общие положения, необходимые для правильного понимания того, чем стала сегодня анестезиология илн, точнее, анестезиология н реаниматология. — Прим. авт.
Начиная с этого периода и в течение более одного века трудных исследований были усовершенствованы многочисленные методы, открыты и внедрены в практику новые анестезирующие вещества и вспомогательные средства, обогащен инструментальный арсенал.
Но кардинальный прогресс был достигнут в последние двадцать лет. Он позволил анестезиологу выполнить миссию, которая на него возлагалась и заключалась в том, чтобы дать возможность хирургу оперировать больного без боли в условиях полного мышечного расслабления.
Действительно, контроль и техника легочной вентиляции, а также контроль за сердечно-сосудистой деятельностью благодаря применению все более и более эффективных средств, более глубокое знакомство с предлагаемыми препаратами и их взаимодействием позволили анестезиологу если не устранить, то свести до минимума реакции на хирургическую и медикаментозную агрессию.
Перед хирургией открылись новые большие возможности. Достигнуты безопасность и удобство проведения операции у больного. В то же время роль анестезиолога все больше распространялась на пред- и послеоперационный период и ему было доверено поддержание, а в случае необходимости — и восстановление дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, эндокринной и другой деятельности. Поскольку применение анестетических и вспомогательных средств, необходимых для защиты от боли, становилось комплексным, а наблюдение за больным во время операции или после нее требовало более глубоких знаний по патофизиологии и терапии, анестезиолог был вынужден стать также реаниматологом в широком смысле этого слова.
Сегодня не может быть и речи о том, чтобы доверить анестезиологическое обеспечение операции неспециалисту. Поэтому этот раздел и был сознательно сокращен в пользу разделов, посвященных реанимации угрожающих состояний, необходимых в повседневной медицинской практике. Тем не менее для будущего врача полезно иметь представление о методах и средствах, которыми он будет пользоваться, когда возникнет необходимость передать больного хирургу.
Краткое изложение истории дает возможность лучше понять, как, по мнению I. Bauman, «анестезия», начиная от эмпирической практики, поднялась до уровня науки, названной анестезиологией.
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Первоначальный период и открытие общего обезболивания. Из
вавилонских и египетских источников известно, что уже за несколько веков до нашей эры были предприняты попытки если не устранить, то, по крайней мере, уменьшить болевые ощущения. Но в течение очень длительного времени единственным болеутоляющим средством был спирт с экстрактом из таких растении, как мандрагора. белена, мак. Ближе к нашему времени Hunter и Larrey признавали влияние холода, в то время как Morgani и Flemming
предлагали пережатие сосудов. Фактически же лишь в 1842 г. Grawford William Long, врач из штата Джорджия, открыл опьяняющие свойства паров эфира и осуществил первое общее обезболивание. Зубному врачу Horace Wells пришла в 1844 г. мысль применить у человека наркотические свойства закиси азота.
Интерес, вызванный к первым работам по общему обезболиванию, изданным в 1844—1850 гг., был очень велик, поэтому эти первые методы сразу же стали популярными во всем мире.
Так как число смертельных случаев все увеличивалось, легко понять, почему в течение почти пятидесяти лет доминировали над всеми остальными две проблемы: техника введения в наркоз и соответствующая оценка известных факторов, в связи с чем были произведены многочисленные экспериментальные и клинические исследования, чтобы предложить новые средства и новые методы.
Некоторые недооцененные в ту эпоху открытия имеют и сегодня большое практическое значение.
В 1869 г. Claude Bernard впервые применил премедикацию, назначая морфина гидрохлорид перед обезболиванием хлороформом, и говорил о комбинированном обезболивании. Dastre и Morat описали действие сочетаний морфина гидрохлорида с атропина сульфатом, предназначенное для «защиты» больного от осложнений, вызванных анестезией.
В 1871 г. Trendelenburg ввел трубку в трахеостому, а в 1878 г. MacEwen описал эндотрахеальную интубацию, которая позволяет контролировать функцию дыхания вдуванием в легкие воздуха и в дальнейшем обеспечивать вентиляцию легких.
Труды Paul Bert относительно давления газов легли в основу сознания Hewitt первых наркозных аппаратов. Затем MacKesson разработал систему «замкнутого круга» с поглотителями углекислого газа натронной известью. Аппарат, который был создан D. Jackson в 1915 г., значительно позже усовершенствовал Waters.
В 1884 г. КоПег ввел в клинику проводниковую анестезию. Постепенно внедрилась местная поверхностная инфильтрационная анестезия, затем, начиная с 1894 г., благодаря Corning, быстро развивается спинно-мозговая анестезия, поскольку методы общей анестезии не давали полного удовлетворения.
Современная анестезия (с 1932 г. по настоящее время). Этот период характеризуется важными фармакодинамическими открытиями, которые привели к глубоким техническим преобразованиям и тем самым к коренному изменению самой концепции анестезии за счет трех основных этапов.
Первый этап характеризуется появлением в 1932 г. внутривенной анестезии с помощью быстродействующего барбитурата эвипана натрия, которую впервые применил в Германии Reinoff. Два года спустя внутривенную анестезию с помощью пентобарбитала, или пентотала, внедрил Lundy в Соединенных Штатах.
Внутривенная анестезия приобрела вскоре широкий размах, что привело к полному или частичному отказу от более давних средств (хлороформа или эфира) и, наоборот, к расширенному применению мало применяемых или новых средств (закиси азота, винетена, циклопропана, трихлорэтилена).
В сущности, Lundy первый, признавая, что барбитураты могут обеспечить более или менее глубокий наркоз, вновь настаивал на необходимости «сбалансированной анестезии» (понятие, которое он предложил в 1926 г.), при которой сочетание нескольких вспомогательных средств с различными элементами анестезии позволяло бы совмещать преимущества каждого из них. Одновременно удалось бы избежать опасности, которую несет в себе применение одного препарата в больших концентрациях.
Второй этап был основным. Он характеризовался применением в анестезиологии кураризирующих средств. Свойства кураре были известны со времен Cl. Bernard, он первым описал его способность расслаблять мускулатуру путем периферического действия на уровне концевой пластинки. Кураризация обеспечивает необходимое при некоторых вмешательствах расслабление мускулатуры и не требует от анестезиолога увеличения дозы наркотических анальгетиков или сильных анестезирующих средств (например, эфира, о котором стали забывать). Не следует, однако, забывать, что кураре, обеспечивая хорошее мышечное расслабление, вместе с тем вызывало значительное угнетение, а то и остановку дыхания. С этих пор возникла одна из главных задач анестезиологии — вспомогательное дыхание, или искусственная вентиляция легких, которое стало возможным благодаря использованию аппаратов с закрытым контуром.
Третий этап, который охватывает период с 1948 по 1964 г., отличается внедрением в анестезиологию препаратов с сильным анальгетическим и нейролептическим действием. Этот этап начинается с тех пор, как Н. Laborit и P. Huguenard ввели в премедикацию прометазин, или фенерган, затем дистазин, или дипаркол, — соответственно антигистаминные или ваголитнческие средства.
Начиная с 1950 г. эти авторы представляют метод под названием потенцированная анестезия, при которой сочетание перечисленных препаратов с новокаином уменьшает ответную реакцию организма на травму. Из этого вытекает, что небольшие дозы «слабых» наркотических анальгетиков должны дать возможность осуществить самые сложные хирургические вмешательства.
Открытие сильнодействующих нейролептиков (хлорпромазина и ацетаминазина) позволило в дальнейшем, начиная с 1952 г., внедрить нейроплегию. Ее цель — широкая защита благодаря доведению до состояния «покоя» нервной системы в целом, обеспечение нейроэндокринной стабилизации и поддержание нормального клеточного метаболизма, несмотря на тяжесть агрессии, которой подвергается организм.
В течение последующих 10 лет очень многие работы были посвящены изучению «элементов», которые в конечном счете составляют общую анестезию, но здесь невозможно их все привести.
Видео: Лечение зубов под наркозом в детской поликлинике "Тари Лэнд" (общая анестезия)
В то же время необходимость описания новых ситуаций привела авторов к созданию и применению терминов, которые иногда приводили к путанице.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ
Определение. Первая цель анестезии заключалась в том, чтобы устранить боль. Создатели словаря Littre, Larousse и P. Robert определяют боль как анормальное и тягостное ощущение в «области определенного участка тела и воспринятое мозгом». По P. Huguenard, «это корковое восприятие» и сознательное его претворение в боль отличают ее от страдания «простым тягостным ощущением» бессознательного характера.
Анальгезия, определенная Larousse как полное или частичное прекращение болезненных ощущений, должна быть нами понята как последствие лекарственного разрыва центростремительных путей боли. Она одновременно устраняет боль и болевое восприятие.
Анестезия имеет более глубокий смысл. По мнению Littre и Larousse, она является «общей или местной потерей всех видов чувствительности». Но в медицине, когда речь идет об общей хирургической анестезии, большинству авторов она представляется как дозированная, регулируемая, нарастающая, временная и обратимая без последствий интоксикации, вызывающая, кроме потери чувствительности, потерю сознания и мышечное расслабление.
Понятие потери сознания, включенное в предыдущее определение, позволяет использовать значение термина «наркоз», или «искусственный сон, вызванный медикаментозно» (Larousse). Если в прошлом часто путали наркоз и анестезию, то заслуга P. Huguenard состоит в том, что он сумел их различить. Для него понятие «наркоз» представляется как устранение «альгогнозии», или чувства боли, и «альготимии», или неприятного ощущения, вызванного болезненным состоянием, но не устранение самой боли.
Достижения фармакологии позволили доказать, что нет необходимости всегда вызывать наркоз, а если анальгезия недостаточна, дополнять ее состоянием атараксии или нейролепсии.
Атараксия определена Robert и Larousse как отсутствие душевного беспокойства, спокойство рассудка и рассматривается в анестезии как состояние безразличия без потери сознания, достигнутое посредством угнетения ретикулокортикальной формации.
Одной ступенью выше от атараксии находится состояние нейролепсии. При этом состоянии снижение нервного напряжения достигается с помощью нейролептических средств средней силы. Нейролепсия успокаивает больного и вызывает безразличие к окружающей среде.
При необходимости в мощной защите организма, в частности путем сильной нейроэндокринной стабилизации, чтобы обеспечить наилучшие условия для деятельности клеток, следует обратиться к самым сильным нейролептическим средствам, что и ведет к нейроплегии.
Элементы общей анестезии. В ходе развития общей анестезии определились элементы этой сложной системы, которая представляет анестезию. Согласно предполагаемой операции, в зависимости от клинического состояния больного, необходимо соблюдать некоторые безусловные требования. Современную анестезию можно представить в виде следующего уравнения:
Анестезия-наркоз или атараксия ± анальгезия ± расслабление ± ± защита.
Во всех случаях главным элементом является анальгезия. Если для простого вмешательства на периферии, например на коже, достаточно простой подготовки при помощи атараксии или местной анестезии с применением ксилокаина, то при серьезных вмешательствах необходимо применить средство для наркоза, вызывающее потерю сознания, сильный анальгетик, миорелаксанты и, возможно, нейролептические средства, чтобы предотвратить возникновение возможных постагрессивных реакций, которые могут приводить к опасным последствиям.
Во всех других случаях применяются различные разновидности с массой «коктейлей», сочетаний. Отсутствие при этом токсичности обусловливается в основном тем, что каждое из применяемых средств имеет точно определенный и избирательный эффект, свойственный каждому метаболизму, и поэтому нет необходимости вводить их в больших дозах.
Также объясняются различные названия приемов, данных различными авторами, предложенных на основании теоретических основ, выдвинутых в 1950 г (и даже намного раньше Leriche, Grile, Dale и т. д.). Их цель — предохранение организма, подвергающегося агрессии, от ноцицептивных рефлексов.
Мы ограничимся только перечислением этих методик:
- потенцированная анестезия (Н. Laborit и P. Huguenard, 1950);
- нейроплегия (этих же авторов);
- анестезия без потенцирования (P. Huguenard и P. Deligne, 1954);
- атаральгезия (атараксия и анальгезия) (J. Du Cailar, 1956);
- нейролептанальгезия (нейроплегия и анальгезия) (Mundeleer и De Castro, 1959);
- нарконейролептанальгезия (наркоз, нейроплегия, анальгезия) (1960).
Анестезиологи имеют в своем распоряжении многочисленные лекарственные средства — средства для наркоза, анальгетики, транквилизаторы, нейролептики и мышечные релаксанты. Выпущенные недавно такие общие анестезирующие вещества, как галотан, или флюотан, и метоксифлюран, или пентран, сами по себе обеспечивают наркоз, относительную анальгезию и некоторое мышечное расслабление.
После краткого обзора механизмов действия фармакологических средств, применяемых при анестезии в хирургии, в следующих двух главах будут рассмотрены ингаляционная и внутривенная анестезия.
ТЕОРИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
На протяжении последнего столетия было предложено большое количество теорий. Это свидетельствует о том, что наши знания по этой проблеме еще неточны. Здесь мы ограничимся только кратким резюме.
Теория обратимой коагуляции протоплазмы. Glaude Bernard впервые в 1875 г. доказал, что наркотические анальгетики обладают свойством прекращать протоплазматическую деятельность и вызывать обратимую коагуляцию протоплазмы. Это явление было экспериментально подтверждено Seifritz (1950), но не было им объяснено.
Липоидная теория Meyer и Overton (1899—1901). Ее можно выразить следующим образом: любое, даже безвредное химическое вещество, растворимое в жирах, обладает наркотическими свойствами, и его действие зависит от того, как оно распределяется между водой и жирами, а следовательно, от коэффициента распределения. Эта теория была применена клинически и экспериментально, но она лишь объясняет часть из множества анестетических средств, «избирательно» растворяющихся на уровне центральной нервной системы, богатой липоидами.
Теория изменения поверхностного натяжения. В 1904 г. Traube показал, что многие наркотические анальгетики снижают поверхностное натяжение клеток и изменяют их проницаемость, возбудимость. В действительности прямого параллелизма не существует, так как некоторые вещества, изменяющие поверхностное натяжение, не вызывают наркотического эффекта.
Теория абсорбции и дегидратации протоплазмы. Она предложена King, Lillie, Warburg и R. Dubois без достаточного объяснения.
Теория термодинамической активности Fergusson (1939). По мнению этого автора, анестестические свойства препарата скорее можно определить по термодинамической активности, нежели на основании его концентрации. Его исследования показали, что вещества с одинаковой термодинамической активностью вызывают равный наркотический эффект.
Биохимическая теория торможения окисления в клетках. Quastel и его сотрудники в 1934 г. показали, что анестетические средства способны блокировать или вызывать угнетение одного из звеньев о`бмена веществ углеводов и что это угнетение окисления в клетках может быть обратимым. Эти факты являются очень интересными, но найти в этом механизме достаточно убедительную причину наркоза трудно.
Теория образования водных микрокристаллов Pauling и Miller (1961). Эти авторы выдвигают гипотезу о том, что анестезирующие средства могут образовывать водные микрокристаллы, особенно в синапсах мозга, создавая своего рода «клетки». Их стабильность возможна только благодаря участию факторов, свойственных мозговой жидкости,— белков, воды, ионов. Таким образом может быть изменена сопротивляемость клеточной среды и, без сомнения, деятельность ферментов. После прекращения введения анестетика происходит растворение микрокристаллов, а следовательно, восстановление нормальной электрической деятельности путем освобождения «заключенных» ионов и молекул.
В заключение этой главы мы должны все-таки согласиться с тем, что, несмотря на значительный интерес этих работ, ни одна из них не дает приемлемого объяснения наблюдаемых явлений.
