Анестезия - предоперационное обследование - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Видео: Реанимация в стоматологии. Экзамен сдает Главный врач Объедков Дмитрий Геннадьевич.
Видео: Вебинар Hill's "Анестезиологическое обеспечение пациентов с почечной недостаточностью "
Глава 9
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА, ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Ж. Франсуа (G. Francois) ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обследование больного перед анестезией имеет огромное значение. Оно дает возможность анестезиологу-реаниматологу не только определить тактику проведения предстоящей анестезии, но и оценить степень риска, провести подготовку больного к операции. Степень риска должна быть оценена с учетом состояния больного и характера оперативного вмешательства.
Схематически подготовку к операции и анестезии можно разделить на три части: психологическую подготовку, изучение анамнестических данных и объективное обследование больного.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
Контакт между врачом и больным имеет первостепенное значение, так как больной оторван от своего окружения, своих привычек и находится в непривычной обстановке, которая иногда может быть для него тягостной. Состояние тревоги перед операцией очень влияет на дальнейшее течение, поэтому надо приложить все усилия к тому, чтобы свести ее до минимума: если предоперационный период продолжается несколько дней, необходимо назначить слабые успокаивающие средства (бензодиазепам, производные дифенил- метана и т. д.).
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Вопрос касается, главным образом, четырех пунктов:
- ранее перенесенных больным заболеваний;
- терапевтических средств, применяемых в настоящее время (гормональные препараты, нейролептические и гипотензивные средства, антикоагулянтные препараты, слабительные, которые могут вызвать довольно выраженную гипокалиемию с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности);
- явлений, предшествующих анестезии (всевозможные аллергии) ;
- наркомании (алкоголь, наркотические анальгетики и т. д.).
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние: сведения о росте и массе тела больного позволяют сделать заключение о том, страдает он от ожирения или истощения. Оба эти состояния следует рассматривать как порок. Ожирение отражается на функции дыхания и кровообращения и повышает риск возникновения тромбоэмболии. Истощение задерживает заживление, сопровождается гиповолемией и вызывает большой процент послеоперационных метаболических нарушений (функциональная недостаточность почек, водно-электролитные нарушения) и коллапсы, возникающие во время операции.
Объективное обследование. Как и при дополнительных исследованиях, руководствуются данными анамнеза: изучение параметров дыхания (функциональное исследование легких) обязательно при операциях на легких и других оперативных вмешательствах, если у больного имеется недостаточность дыхания. В то же время практика показала, что перед операцией следует обязательно снимать электрокардиограмму, так как кроме диагностического значения она позволяет выявить возможные изменения после операции путем повторной записи ЭКГ (например, подозрение на легочную эмболию). Необходимо также делать стандартный снимок грудной клетки.
Обследуют также вены на верхних конечностях, чтобы проверить доступность их катетеризации, если возникнет такая необходимость-
при обследовании ротовой полости выявляют шатающиеся и кариозные зубы, которые могут отломиться под давлением ларингоскопа, наличие съемных протезов (их нужно снять перед наркозом)-
при обследовании шейного отдела позвоночного столба, лица и шеи выявляют, нет ли шейного артроза, «короткой шеи» и прогнатизма (выступление вперед челюсти), которые могут затруднить интубацию.
Биохимические данные позволяют в моче выявить сахар и белок, в крови определить формулу крови, включая число тромбоцитов, время кровотечения и время свертывания, содержание мочевины, сахара, количество электролитов (Na+, К+, С1~), содержание белка.
СТЕПЕНЬ РИСКА
Степень риска зависит от характера оперативного вмешательства (потеря сил и крови, длительность операции), предполагаемого воздействия анестезии и вмешательства, нарушения проходимости кишок, времени иммобилизации, нарушения функции дыхания и, наконец, от имеющихся сопутствующих заболеваний. Подводя итог сказанному, можно схематически разделить больных перед операцией на три группы:
I—легкую («Good Risk» англосаксов), при которой риск можно считать незначительным. Больные характеризуются хорошим
общим состоянием, им предстоит восстановительная операция. Имеющиеся нарушения не оказывают на них общего воздействия и не вызывают явных нарушений функции других органов;
- — тяжелую («Poor Risk»)—речь идет о тех больных, у которых локальное поражение жизненно важных органов настолько значительно, что может вызвать общие выраженные нарушения (например, рак пищевого канала). К этой группе относятся также больные с острой недостаточностью дыхания, инфарктом миокарда, возникшим менее трех месяцев назад, диабетом, трудно поддающимся коррекции, недостаточностью мозгового кровообращения и др.
Степень риска растет с увеличением количества сопутствующих заболеваний. Установлено, что при совокупности трех заболевании больной подвержен значительному риску. Однако довольно часто хирургическое вмешательство является единственным эффективным методом лечения (опасное продолжающееся кровотечение, перфорация, субдуральная гематома и т. д.);
- — средней тяжести («Intermediate Risk»), для каждого больного должна быть по возможности точнее установлена степень риска.
Это относится, например, к срочной операции, когда у больного гастродуоденальная язва сочетается с достаточно компенсированной недостаточностью сердца или умеренно выраженной недостаточностью дыхания.
В этих случаях предоперационная подготовка приобретает весьма существенное значение.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Подготовка к премедикации направлена в основном на максимально возможное исследование различных нарушений, а в некоторых случаях — на уменьшение насыщенности организма препаратами. Не останавливаясь на деталях этой подготовки, отметим основные положения:
- если у больного имеется недостаточность дыхания, необходимо провести ручную или механическую дыхательную реабилитацию совместно с аэрозолями, а при необходимости — антибиотикотерапию;
- у больного с недостаточностью сердца эффективная дигитализация позволяет одновременно контролировать частоту сокращений сердца, его ритм и улучшить сократимость миокарда, необходимо также назначение диуретиков;
- для больного диабетом первостепенное значение имеет коррекция гликемии и глюкозурии, а иногда и кетоза, восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия и перевод его с пролонгированного на обычный инсулин за 24—48 ч до операции.
Видео: Оценка функции чувствительной сферы Неврологический осмотр
Вопрос о терапевтическом насыщении играет такую же важную роль, но зависит от вида применяемого препарата. При лечении повышенного давления (анестетические препараты усиливают гипотензивное действие) следует делать выбор между возможными осложнениями, связанными с этим побочным действием, и опасностью гипертонического криза, вызывающего мозговые сосудистые нарушения. Назначение препаратов, тормозящих моноаминоксидазу (МАО), необходимо прекратить за неделю до анестезии. Кортикоиды могут вызвать недостаточность даже через несколько месяцев после того, как их прекратили применять.
Премедикация. Ее цель не только успокоить больного, но и улучшить действие анестетических средств в нескольких направлениях:
- уменьшить метаболизм (снизить потребность в кислороде, уменьшить количество анестетических средств);
- нейтрализовать некоторые второстепенные нежелательные эффекты (в частности, парасимпатикомиметиков);
- повысить защитное действие анестезии (анальгезия).
Для премедикации в основном применяют:
- ваголитики, которые также вызывают антихолинергическое действие (они уменьшают секрецию бронхиальных желез и защищают сердце от некоторых нарушений ритма)- чаще всего применяются атропина сульфат и скополамина гидробромид;
- опиаты, используемые из-за их успокаивающего и анальгетического действия;
- снотворные, благодаря их противосудорожному действию;
- производные фенотиазина, антигистаминные и успокаивающие средства;
- многочисленные транквилизаторы и седативные средства.
Само собой разумеется, что премедикация должна быть адаптирована к состоянию больного, характеру оперативного вмешательства, понятию времени (плановая операция или ургентная).
