Госпитализм - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 6 ГОСПИТАЛИЗМ
М. Кара (М. Сага)
Госпитализм (понятие, предложенное Spitz в 1945 г.) характеризует физическую и умственную отсталость, развивающуюся при слишком длительном пребывании детей в больнице, и является результатом недоедания, крайнего истощения организма (вялость, бессилие) или слабого физического развития. Наглядным примером этого могут служить люди, заключенные нацистами в концлагерях. Психическая анорексия и состояние, характеризующееся острым дефицитом белков, вызывающим отеки, также характерны госпитализму. Во всех этих случаях наблюдается уменьшение иммунной защиты организма (процент иммуноглобулинов не уменьшен, но иммунитет значительно нарушен), что способствует развитию инфекции в результате заражения даже малопатогенными микроорганизмами.
Всем госпитализированным больным присуще уменьшение или отсутствие движений, ограничение свободы, неблагоприятная среда, отсутствие родительского ухода. Дети обычно недоедают в силу того, что не могут есть, или при отсутствии аппетита. Такое состояние организма при недоедании при инфекционном заболевании в настоящее время и называют (Vic Dupont) госпитализмом. В то же время необходимо заметить, что ни один из указанных этиологических факторов не является специфическим для больницы и что старики и дети, которые плохо питаются, подвержены госпитализму.
Таким образом, малые дети, старики, лихорадящие больные, больные оперированные, особенно на органах брюшной полости, в большей степени подвержены этому опасному истощению организма.
ПРИЧИНЫ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ ПЛОХОЕ ПИТАНИЕ
Анорексия. Если она выражена, ее надо компенсировать при первой возможности путем энтерального питания. Введение желудочного зонда и использование автоматической подачи позволяет непрерывно вводить значительное количество питательных веществ, компенсирующих патофизиологические затраты.
Бессознательное состояние выражает полную форму анорексии и требует лечения.
Невозможность пищеварения. При аномалии пищевода больного надо кормить энтеральным путем. При невозможности нормального пищеварения (операция на пищевом канале) больного следует кормить парентеральным путем. Правда, при этом поддерживать режим питания значительно труднее, ибо возникает опасность инфекционных осложнений через инфузионные катетеры. Поэтому необходимо стараться как можно скорее перевести больного на энтеральное питание и, по возможности, перейти на естественный алиментарный путь питания, который является самым эффективным.
ПРИЧИНЫ КАТАБОЛИЗМА
Разрушение тканей. Катаболизм при разрушении тканей является чаще всего неизбежным явлением (хирургические операции, травмы с большими ссадинами, обширные ожоги), при котором все действия должны быть бережными и щадящими. Пролежни очень легко образуются в точках давления (необходим массаж, применение матраца с переменно меняющимся давлением или лучше всего «водяной кровати»), особенно у лежачих больных с крайним ограничением физиологической сопротивляемости. Источник инфекции является дополнительным фактором катаболизма, и заживление тканей может наступить только после улучшения местной трофики и общего состояния больного.
Заживление. При обширных зонах поражения процесс заживления требует значительного анаболизма. Эта энергия при недостаточном питании потребляется в ущерб другим тканям и усугубляет недоедание.
Бессонница. Она сама может привести к смерти, если продолжается в течение нескольких месяцев. Сон необходим для эффективного анаболизма. Хотя бессонница часто вызывается болью, не надо слишком часто прибегать к снотворным и анальгетическим средствам, так как они не безобидны. Следует помнить, что бессонница в больнице чаще всего может быть в результате следующих причин:
- громкого разговора, отдельных реплик;
- шума аппаратов (респираторов, мониторов)—в кардиологии наблюдались «стрессовые язвы», вызванные шумом «тревоги»
(предписанием допускается максимальный шум для аппаратуры до 55 дБ);
Видео: Пять основных постоянных показателей инфузий в отделении интенсивной терапии.
- тряски и вибрации, вызывающих болезненное явление — их роль в перемещении тромбов или жировых эмболов хорошо известна, во время перевозки больного или при быстрой смене положения наблюдаются коллапсы, вызывающие остановку сердца.
Ионизирующие излучения во время рентгенотерапии являются усугубляющим фактором. Свет также может быть причиной бессонницы, поэтому во многих странах на окна вешают шторы для затемнения палат.
ИНФЕКЦИЯ
Перекрестная инфекция является главной причиной внутрибольничной инфекции. Она передается двумя путями: с пылью через воздух и путем прямого контакта (грязное белье, плохо простерилизованный инструментарий, грязные руки). Передача инфекции через руки является основным фактором ее распространения в отделениях больницы, особенно реанимационных (один и тот же персонал обслуживает слишком много больных).
Несколько лет назад существовало мнение, что антибиотикотерапия способна обуздать эпидемию. Однако оказалось, что устойчивость к антибиотикам передается от одного рода микроорганизмов к другому посредством негенетического механизма, и эта приобретенная устойчивость становится потом унаследованной (исследование устойчивости к гентамицину). Маленькие гранулы Ayr (плазмиды) являются основой устойчивости и переходят от одного микроорганизма к другому при высокой концентрации их в среде (кишечная среда). Следовательно, даже условно-патогенные микроорганизмы способны сопротивляться антибиотикам, применяемым в отделениях больницы, и передавать их плазмиды флоре любого нового больного, принятого в отделение. Эти микроорганизмы (размером от 30 до 100 ммк) селекционируются при лечении антибиотиками в грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aeruqinosa, синегнойная палочка — B-subtilus, протеус- энтеробактерии — кишечная палочка, энтерококк, Cloaca, Klebsiella, Listeria, Nisseria, Moraxella и др.), встречается также золотистый стафилококк (часто передаваемый через продукты питания), реже стрептококк и в исключительных случаях В-дифтерийный или другие обычные инфекционные микроорганизмы (Clostridium welchii и т. д.).
Эти микроорганизмы в большом количестве содержатся в кале, распространяются на мочевые пути, инфицируют венозные катетеры (эндогенная, или «домашняя», инфекция), что в свою очередь поддерживает инфекцию.
Более крупные микроорганизмы (более 100 ммк) часто встречаются в скоплениях порядка 0,1 мм, образованных из дрожжей (Candida albicans) или плесени, развитию которых способствует антибиотикотерапия.
Инфекция, передаваемая через руки, главным образом распространяется во время ухода за больными или при загрязнении продуктов питания (особенно насосов для кормления). Возможность инфицирования возрастает с увеличением количества больных, требующих идентичного ухода. Доказано, что возможность инфицирования возрастает в арифметической прогрессии с увеличением количества больных. Так, при увеличении количества больных с 4 до 8 возможность инфицирования возрастает в 16 раз, а с 8 до 16 —в 256 (28) раз.
Более мелкими микроорганизмами (от 10 до 80 ммк) являются вирусы (вирус гриппа, гепатита). Они передаются алиментарным через руки, а также воздушно-капельным путем.
Система кондиционирования воздуха, если она плохо спроектирована (отдельная подача воздуха каждому больному), способствует передаче микроорганизмов. Необходимо также учитывать загрязненность помещений плесенью (дохлыми мышами), которые могут быть источником очень опасных микроорганизмов. В связи с этим должна быть предусмотрена механическая чистка покрытий, которая более эффективна, чем иллюзорная стерилизация, беспомощная против таракана или дохлой мыши.
Для распространения инфекции воздушно-капельным путем большое значение имеет концентрация микроорганизмов в воздухе. В маленьких тесных палатах возможность инфицирования возрастает. При проветривании помещения концентрация микроорганизмов в воздухе быстро снижается.
Таким образом, всякое отклонение от норм при строительстве больниц (палаты с низкими потолками, с трудно моющимся покрытием) способствует распространению внутрибольничной инфекции. Скорость осаждения крупных частиц превышает 0,25 м/с и находится в обратной зависимости от барометрического давления.
Скорость оседания мелких частиц (диаметром до 100 ммк) также равна 0,25 м/с и зависит от температуры окружающей среды (при ее повышении скорость оседания замедляется).
Следовательно, мелкие частицы, содержащие бактерии и вирусы, практически уносятся из помещения сквозняком, и оседают только на холодных стенах (поэтому важное значение имеет тщательное мытье стен).
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ
Применение медикаментозных средств для профилактики внутрибольничной инфекции мало эффективно, поскольку иммунитет после проведения вакцинации слишком медленно развивается и плохо проявляется у больных с пониженной сопротивляемостью, серотерапия плохо переносится больными и требует дополнительно проведения гормонотерапии, а антибиотики следует применять только по показаниям.
Мы, как и Vilain, разграничиваем больных на пять категорий:
- асептические (без антибиотикотерапии);
- малосептические (загрязненные раны, хирургическое вскрытие септической полости—можно применять антибиотикотерапшо, предпочтительно пенициллин или, в зависимости от клинического проявления, цефалотин, гентамицин, тиофеникол и т. д.);
- носители закрытого некроза кожи (избегать профилактической антибиотикотерапии, лечить ожоги и пролежни в начальной стадии открытым способом без повязки);
- септические (лучший способ — лечение антибиотиками узкого спектра действия);
- гиперсептические (все виды терапии мало эффективны, главным образом необходимо избегать крайнего истощения, антибиотикотерапия остается в силе).
Во всех случаях питание должно быть усиленным, при необходимости проводят энтеральное питание, а если это невозможно — парентеральное. Кроме этого, необходимо устранять все отрицательные факторы, которые способствуют возникновению внутрибольничной инфекции (передача инфекции через руки, плохое проветривание, нарушение асептики, плохие психологические отношения, шум, мешающий сну, свет, беспокойное поведение окружающих и т. д.).
