Диабетическая кома - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Глава 28 ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА
Ф. Геан (F. Gouin)
Тактические действия у больного диабетом в состоянии комы обусловливаются двумя основными явлениями:

1. наличие гликозурии и кетонурии у больного в состоянии комы недостаточно, чтобы поставить диагноз диабетической комы, даже у больного с явными признаками диабета;
2. какая бы ни была причина комы, она вызовет у больного диабетом ацидокетоз, следовательно, первая кома может быть осложнена диабетической комой.

В этих условиях лишь подробное и точное изучение семиотики позволяет установить этиологический диагноз, а следовательно, и назначить соответствующее лечение.
ДАННЫЕ СЕМИОТИКИ
Анамнестические данные. Опрос окружающих позволяет уточнить:

1. признаки наличия комы, возможные предшествующие проявления;
2. обстоятельства появления комы (несчастный случай, инфекция, самоубийство и т. д.);
3. явления, предшествующие развитию болезни (при наличии знающих больного людей необходимо уточнить характер его лечения)

Клинические данные. В первую очередь необходимо провести точное неврологическое исследование, целью которого является обнаружение главным образом локальных признаков, менингеального синдрома, а также, как и при любой коме, выявление состояния основных функций и водного обмена.
Параклинические данные. После введения в условиях асептики катетера в мочевой пузырь сразу же необходимо произвести исследование мочи на гликозурию, кетонурию и альбумииемию (при любой коме), прибегая к «стандартным наборам реактивов». Это экстренное предварительное исследование необходимо дополнить ионограммой мочи, определением содержания мочевины и показателей крови (азотемия, гликемия, ионограмма, гематокрит, газовый состав крови).
Кроме этих лабораторных исследований, необходимо немедленно снять ЭКГ. В дальнейшем можно произвести и другие исследования: исследовать глазное дно, затем провести люмбальную пункцию, ЭЭГ и рентгенологическое исследование грудной клетки, если в этом есть необходимость.
После изучения данных семиотики можно поставить этиологический диагноз (не ожидая даже результатов анализа крови).
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Кетоацидотическая кома. Клинические проявления.
Имеет прогрессирующее начало (длительная фаза затемнения сознания).
Отмечается возбуждение без признаков сгибания стопы и с сохраненными рефлексами, нарушение дыхания (глубокое шумное полипноэ с гипервентиляцией и запахом ацетона при дыхании), выражена общая дегидратация, нарушение пищеварения.
Биохимические исследования: массивная гликозурия, часто более 100 г/л, очень значительная кетонурия, кетонемия (проверяется у койки больного: одну каплю плазмы наносят на повязку Letostex или определяют лабораторным способом — до 25 мэкв/л), гипергликемия, превышающая обычно 3 г, декомпенсированный метаболический ацидоз (рН>7,3, гидрокарбонаты >15 мэкв/л).
Гипогликемическая кома. Клинические проявления. Имеет быстрое начало. Отмечаются возбуждение, двусторонний симптом Бабинского, повышение рефлексов, частые приступы судорог, обильное потоотделение.
Биохимические показатели: признаков гликозурии и кетонурии нет. Практически гликозурия, а также умеренная кетонурия могут наблюдаться вначале. Проводят терапевтический тест в ожидании результата гликемии.
Гиперосмолярная кома. Обычно появляется у больных старше 60 лет, у которых диабет не установлен или хорошо компенсирован противодиабетическими пероральными средствами.
Фактором, способствующим появлению, является прекращение доставки воды при больших потерях (очень значительная полиурия, полипноэ).
Клинические проявления. Развивается постепенно. Отмечается возбуждение, кома без признаков дефицита или раздражений, часто с гипертензией, ригидность мышц затылка, общее обезвоживание, особенно внутриклеточное, гипертермия, поверхностное полипноэ.
Биохимические показатели: кетоза и ацидоза нет.
Массивная гликозурия, крайняя гипергликемия (часто превышает 8 г, иногда 20 г), гиперхлоронатриемия (Na>l50 мэкв — 190 мэкв, СК110 мэкв).
Отмечается крайне высокое осмотическое давление, измеряемое или вычисляемое так:

2Х (Na+10)+5,5XГ+16,6XN, где Na — натриемия, мэкв/л, Г —гликемия, г/л, N — азотемия, г/л.
Натриурия всегда очень небольшая и остается такой еще долго.
Молочнокислый ацидоз. Благоприятное лечение оказывает бигуанид (фенформин, инзорал). Клиническая картина. Отмечается изменчивое течение комы, без признаков локализации, умеренное обезвоживание с олигурией и сердечно-сосудистым коллапсом, полипноэ.
Биохимические показатели: умеренная или нулевая гликозурия, отсутствие или слабая кетонурия, биохимически резко выражено анионное отверстие (до 35 мэкв/л), pH очень низкое (>7,10 часто), гидрокарбонаты >10 мэкв. Количественное определение лактацидемии подтверждает, что речь идет о молочнокислом ацидозе.
Ацидоз при острой ишемии нижних конечностей. Этот синдром сочетает ацидоз, крайнюю гиперкалиемию, недостаточность почек, что указывает на массивный мышечный некроз.
К комам, не связанным с диабетом, относятся следующие ее разновидности.
Неврологическая кома. Имеются признаки локализации. Всегда необходимо помнить о возможности травмы черепа вследствие падения во время гипогликемии.
Другие комы, как правило, имеют характерные для них признаки.
К ним относится начальная ацидокетозная кома (молодой возраст — менее 30 лет, предшествующий за несколько дней до комы период астении, похудания, жажды и полиурии, массивная гликозурия и кетонурия).
Ложные диабетические комы: неврологические комы (при энцефалитах у ребенка могут сопровождаться гликемией более 2 г и гликозурией) и кома, вызванная периодическими рвотами у ребенка (кетоз сопровождается гипохлоремическим и гипокалиемическим алкалозом, вначале отмечается гипогликемия).
Отравление салицилатами может симулировать диабетическую кому, но анамнез, отрицательная реакция Legar, наличие салицилатов в моче позволяют поставить правильный диагноз.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение комы у больного сахарным диабетом зависит от ее этиологии. Однако общие правила лечения и ухода за больным в коме остаются элементом любой первой помощи, которую надо немедленно оказать. Чаще всего сразу же после прибытия больному необходимо ввести:

1. желудочный зонд для опорожнения желудка;
2. катетер в вену;
3. катетер в мочевой пузырь.

Лечение тяжелого ацидокетоза и диабетической комы. В первую очередь следует уменьшить избыточное выделение кетоновых
тел путем применения инсулина и введения гидрокарбоната, компенсировать ацидоз и водно-электролитные нарушения, провести этиологическое лечение.
Инсулинотерапия. Ее всегда надо проводить обычным инсулином. Начальную дозу вводят внутривенно (от 40 до 88 ед.). Затем в течение первых 12 ч проводят внутримышечные инъекции, после чего возвращаются к подкожному пути введения.
Дозы составляют от 20 до 40 ед. на инъекцию каждый час или каждые два часа и зависят от величины гликозурии, кетонурии и пикемии в первые часы после комы.
В общем в первые сутки вводят от 200 до 300 ед. обычного инсулина. В настоящее время более массивные дозы не применяют.
Инфузии. Обычно их начинают с 500 мл 14 % натрия гидрокарбоната в течение 30 мин. Лишь при наличии коллапса начинают инфузию с макромолекулярных растворов.
При проведении регидратации обычно в первые сутки вводят от 5 до 8 л жидкости, из которых 3 л в первые 4—6 ч. Введение натрия гидрокарбоната должно составлять приблизительно 400 г с 5 % раствором глюкозы и добавлением 2 г натрия хлорида (на флакон) в начале инфузии. Введение 10 % раствора глюкозы начинается только через 3—4 ч. В этот же период начинают вводить калий.
К многочисленным терапевтическим осложнениям относятся: гипогликемия, перегрузка кровообращения, переход к гиперосмолярности, развитие алкалоза.
Соблюдение некоторых основных принципов позволяет их избежать.
Для этого следует:

1. поддерживать безопасную гликозурию порядка 2, 5 г/л;
2. увеличить доставку углеводов, если кетоз сохраняется в то время, как гликозурия исчезла;
3. с осторожностью относиться к массивным вливаниям натрия: введение изотонического раствора натрия хлорида предотвращает «слишком раннюю» доставку углеводов, что является опасным (например, 500 мл натрия гидрокарбоната — 83 мэкв `Na+, 2000 мл изотонического раствора натрия хлорида — 310 мэкв- в общем 400 мэкв Na+);
4. наблюдать за диурезом, ЦВД и АД и т. д.

Лечение других коматозных состояний. Гипогликемическая кома, как правило, легко поддается лечению — вводят глюкозу и при необходимости глюкагон.
Гиперосмолярная кома требует массивной регидратации: 1 л 2,5 % раствора глюкозы в час до исправления повышенного осмотического давления, от 8 до 10 л жидкости в течение 24 ч. Очень важной частью лечения является инсулинотерапия (от 200 до 500 ед. в зависимости от выраженности гипергликемии), которая должна проводиться очень осторожно, чтобы избежать появления коллапса.

Острая гипокалиемия встречается часто и требует постоянного наблюдения за ЭКГ и значительных восполнений.
Молочнокислый ацидоз в настоящее время лечат массивным ощелачиванием и проведением гемодиализа.