Кетоацидотическая кома - детский сахарный диабет
Видео: Как развивается сахарный диабет 2 типа
Глава 5. Лечение неотложных состояний при сахарном диабете
Кетоацидотическая кома
Диабетическая кетоацидотическая (гиперкетонемическая) кома — одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета у детей, требующее неотложной и квалифицированной помощи.
Кетоацидотическая кома чаще всего развивается у больных с поздно диагностированным сахарным диабетом. У детей, длительно болеющих сахарным диабетом, причиной комы могут быть перерывы в лечении инсулином или введение его в неадекватной (необоснованно сниженной) дозе, грубые нарушения диеты (злоупотребление углеводами, жирами), присоединившееся интеркуррентное заболевание, неотложные хирургические вмешательства при неадекватном лечении диабета, травмы, психоэмоциональное перенапряжение и др.
Отсюда следует, что основная профилактика кетоацидотической комы состоит в раннем выявлении сахарного диабета, его повседневнем правильном лечении под систематическим врачебным и лабораторным контролем, своевременном выявлении интеркуррентных заболеваний и стрессовых состоянии с внесением корректив в поддерживающую терапию, постоянном диспансерном наблюдении.
Врачу и близким больного, особенно родителям, необходимо иметь ясное представление о самых ранних проявлениях комы и о неотложной помощи при ней.
Кетоацидотическая кома развивается постепенно: от первых симптомов до полной клинической картины обычно проходит несколько дней и даже недель. Однако коматозное состояние у ребенка с сахарным диабетом может развиться в течение нескольких часов, особенно при остром инфекционном заболевании, при экстренной хирургической операции.
Диабетическая кома проходит несколько стадий —4 стадию декомпенсации сахарного диабета, прекомы, начинающейся комы и полного симптомокомплекса комы.
Клиническому проявлению комы обычно предшествует период декомпенсации сахарного диабета (компенсированный кетоацидоз), выражающийся в полиурии, полидипсии, похудании, слабости, тошноте, головной боли.
Прекома, или прекоматозное состояние, — это тяжелый кетоацидоз. Развивается анорексия, исчезает интерес к окружающему, ребенок становится вялым, сонливым, усиливаются полиурия и полидипсия, тошнота становится постоянной, появляется рвота. Нарастают явления дегидратации, ъ выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона. Уровень сахара в крови превышает 16,5 ммоль/л, в моче определяются положительная реакция на ацетон, большое количество сахара.
Если не приняты меры, то развивается коматозное состояние с усугублением всех симптомов прекомы и потерей сознания. Важным признаком является резкая дегидратация — сухость кожи и слизистых оболочек. Понижается артериальное давление, учащается пульс, наступает расстройство дыхания (резко усиленное шумное дыхание Куссмауля). Нередко отмечаются псевдоперитонеальные явления — разлитые боли в животе. Живот может быть напряженным, резко болезненным при пальпации, нередко определяются симптомы раздражения брюшины, увеличение печени, неукротимая рвота. Симптомы «острого живота» исчезают после устранения кетоацидоза. В это время важно диагностировать кетоацидотическую кому, поскольку при диагностической ошибке хирургическое вмешательство нередко утяжеляет состояние больного и может закончиться летально.
Отмечается гипотония мышц, снижается тонус глазных яблок. Реакция зрачков на свет вялая, сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Могут определяться менингеальные симптомы. Полиурия сменяется олигурией, а затем анурией.
Уровень сахара в крови значительно повышается (достигая иногда 55,5 ммоль/л и более), но возможно развитие комы и при относительно невысоком его уровне. Уровень кетоновых тел повышается в несколько раз. Выражены глюкозурия и кетонурия. Содержание бикарбоната натрия в плазме уменьшено, рН крови также понижен.
В результате повышенного распада белка повышается содержание в крови остаточного азота, мочевины, креатинина. Повышение липолиза в крови приводит к резкому увеличению количества свободных жирных кислот, и триглицеридов, повышается содержание холестерина. Из-за миграции клеточного калия и гиповолемии уровень калия в плазме во время комы до начала лечения, как правило, нормальный. После начала инсулинотерапии вследствие повышенного поступления калия в клетки в результате улучшения углеводного и белкового обмена, повышения проницаемости клеточных мембран понижается уровень калия. Характерны гипонатриемия и гипохлоремия.
При кетоацидотической коме отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Дегидратация и сгущение крови обусловливают увеличение количества эритроцитов, гемоглобина. Ребенок в состоянии диабетической комы нуждается в неотложной госпитализации (в отделение интенсивной терапии). В стационаре за больным необходимо организовать систематическое врачебное наблюдение и индивидуальный сестринский пост.
Лечение кетоацидотической комы должно быть комплексным и патогенетическим. Основные лечебные мероприятия направлены на устранение инсулиновой недостаточности, кетоацидоза, дегидратации, восстановление нарушенного обмена веществ. До начала неотложной терапии срочно исследуют кровь на сахар, определяют кислотно-основное состояние, гемоглобин,
гематокрит, протромбин, срочно исследуют мочу на сахар и ацетон. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания мочу берут катетером. Перед началом инфузионной терапии необходимо взять кровь из вены для исследования на кетоновые тела,липиды, электролиты- мочевину, креатинин, остаточный азот, а также записать ЭКГ. Частота измерения этих показателей зависит от тяжести состояния больного. С первых часов пребывания в отделении на больного заводят лист наблюдения, в который заносят все жизненно важные показатели, отражающие состояние больного, результаты лабораторного исследования, проводимые лечебные мероприятия. При лечении ребенка с кетоацидотической комой необходимо следить за гликемией, кислотно-основным состоянием, гемо-глобином, гематокритом каждые 2—3 ч, диурезом при отсутствии самостоятельного мочеиспускания в течение 6 ч мочу спускать катетером). При записи объективного-статуса больногов листе наблюдений отражают тяжесть состояния, сознание, частоту и характер дыхания (дыхание типа Куссмауля), пульс, артериальное давление, тошноту, рвоту, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, характер мочеотделения, температуру тела, состояние кожи и др.
На всех этапах лечения в листе наблюдений необходимо отмечать количество и метод введения инсулина- (внутривенно, внутримышечно, подкожно), общее количество введенной жидкости (внутривенно, внутрь, ректально) и вид . инфузионных растворов, общее количество введенной глюкозы и ее расчет на единицу введенного инсулина, другие виды терапии и показания к их назначению.
В листе наблюдений необходимо отмечать, также динамику результатов основных лабораторных исследований на фоне проводимой терапии, а именно гликемию, кетоновые тела, рН крови, уровень калия, натрия, остаточный азот, мочевину крови, осмолярность плазмы.
Единой схемы лечения, кетоацидотической комы не существует, она зависит от тяжести состояния, возраста, индивидуальных особенностей ребенка. Для лечения диабетической комы используется только инсулин короткого действия (простой инсулин, суинсулин, актрапид). Начальная (первая) доза инсулина зависит от выраженности кетоацидоза, уровня гликемии, возраста ребенка, длительности коматозного состояния. При выведении из кетоацидотической комы традиционным методом («режим больших доз») начальная доза инсулина у детей, ранее его не получавших, должна составлять 0,5—1 ЕД/кг. Особую осторожность при введении инсулина следует соблюдать у детей первых лет жизни. В первой инъекции детям школьного возраста вводят около 20—30 ЕД инсулина, детям дошкольного возраста — 10—20 ЕД. При выраженной диабетической коме, когда требуется немедленное действие инсулина, часть первой дозы (треть или половину) можно ввести внутривенно. Вторую инъекцию инсулина делают через 2—3 ч после первой, взяв кровь для исследования на сахар, мочу — на сахар и ацетон. Если результат исследования показывает, что диабетическая кетонемия сохраняется и нет тенденции к снижению гликемии, то вводят ту же дозу инсулина. Если уровень сахара в крови снизился, то доза инсулина уменьшается на половину первоначальной. Третья инъекция инсулина обычно составляет треть или половину предыдущей, ее делают через 3—4 ч. В дальнейшем инсулин вводят также под контролем уровня сахара в крови и в моче, не чаще, чем через 4 ч, в постепенно убывающей дозе (обычно 6—4 ЕД). В течение вторых суток инсулин вводится обычно в 5 инъекциях: перед завтраком, обедом, ужином, в 24 ч и 6 ч. К дозировке инсулина следует подходить строго индивидуально с учетом гликемии и гликозурий, а также общего состояния ребенка. Если в стационар поступает ребенок, длительно болеющий сахарным диабетом, но не получивший инсулин дома в день развития комы, то тактика терапии обычная. Если до поступления в стационар ребенок получил суточную дозу пролонгированного инсулина, то терапия проводится также только обычным инсулином и по тем же принципам, но с учетом дозы и вида инсулина, введенного дома, и времени, прошедшего с момента инъекции (обычно по 4— 6 ЕД каждые 4—6 ч под контролем гликемии и гликозурий). На вторые сутки назначается дробно инсулин короткого действия.
В настоящее время при лечении кетоацидотической комы наряду со старым традиционным методом с применением больших доз инсулина предложено и с успехом применяется длительное введение малых доз инсулина («режим малых доз»). Достигаемый при этом уровень инсулина достаточен для транспорта глюкозы и подавления липолиза.
Режим малых доз инсулина в лечении коматозных больных обеспечивает стабильный уровень инсулина в крови и уменьшает его количество, необходимое для выведения больного из комы. Кроме того, лечение малыми дозами инсулина уменьшает возможность развития гипогликемии, гипокалиемии, что не столь редко наблюдается при введении больших доз инсулина. Оптимальная рекомендуемая при «режиме малых доз» доза инсулина — 0,1 ЕД /кг/ч с возможными индивидуальными колебаниями в пределах 0,05—0,2 ЕД. Целесообразно ввести однократно инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг, ривенно капельно в дозе 0,1 ЕД/кг/ч.
Хороший эффект можно получить с помощью аппарата «Био-статор» (США—ФРГ), который позволяет автоматически регулировать внутривенное введение инсулина или глюкозы в зависимости от уровня гликемии, регистрируемой постоянно.
Борьба с дегидратацией — важное звено в патогенетической терапии кетоацидотической комы. Парентеральное введение жидкости обязательно для борьбы с обезвоживанием, кетоацидозом и циркуляторными расстройствами. Инфузионные растворы выбирают с учетом показателей гликемии и калиемии.
Одновременно с первым введением инсулина необходимо внутривенно струйно ввести от 100 до 300 мл изотонического раствора хлорида натрия в зависимости от возраста ребенка (5 мл/кг), затем налаживается капельное введение жидкости.
Врач должен вывести больного из состояния диабетической комы в течение первых 6 ч, в этот период терапия должна быть наиболее активной. В первые 6 ч ребенок должен получить треть назначенной на сутки жидкости с учетом струйного введения (25 мл/кг в первые 6 ч лечения) и две трети суточного количества жидкости за оставшуюся часть суток (50 мл/кг) с равномерным введением. Суточное количество вводимой жидкости обычно составляет у детей до 3 лет 1000 мл, до 6 лет — 1500 мл, до 10 лет — 2000 мл, старше 10 лет— 2500—3000 мл.
После струйного введения налаживается капельное введение изотонического раствора хлорида натрия с 5% раствором глюкозы в соотношении 2:1. Введение 5% раствора глюкозы возможно лишь после падения гликемии в крови ниже 1,6,55 ммоль/л, в противоположном случае глюкоза будет повышать гиперосмолярность, усиливать эксикоз. Через 3—4 ч от начала лечения, когда можно ожидать гипогликемии и гипокалиемии у коматозного больного, целесообразно заменить изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы растворa Рингера и 5% раствором глюкозы в равных количествах.
Через 4—6 ч от начала лечения для предупреждения гипогликемии (под контролем показателей сахара крови) можно переходить на более концентрированные растворы глюкозы (5—10%). При выведении больного из кетоацидотической комы при быстром падении гликемии возможна гипогликемия (даже при относительно высоком уровне сахара в крови), что обычно проявляется резким ухудшением состояния больного, появлением потливости, дрожи, судорог. Для купирования гипогликемического состояния срочно вводят 10—20 мл 40% раствора глюкозы. Нужно помнить, что во избежание гипогликемии после 6 ч от начала лечения (при относительно невысокой гипергликемии) введение инсулина должно быть обеспечено адекватным количеством глюкозы, не менее 1 г/ЕД.
В целях предупреждения гипогликемии при выведении ребенка из кетоацидотической комы также не следует стремиться к значительному снижению гипергликемии (ниже 11,0— 13,75 ммоль/л).
При крайне тяжелом ацидозе (при выраженном токсическом дыхании) возможно внутривенное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия — не более 5 мл/кг (0,2 г/кг). Раствор бикарбоната натрия вводят под строгим контролем рН крови (рН крови 7,0—7,1 и ниже). При бесконтрольном введении щелочного раствора возможно развитие алкалоза с резкой гипокалиемией, отеком мозга. Для уменьшения ацидоза 2% раствор бикарбоната натрия можно вводить ректально после очистительной клизмы.
Гипокалиемия при кетоацидотической коме, являющаяся тяжелым осложнением, чаще развивается через 3—4 ч от начала лечения инсулином и введением жидкости на фоне снижения гликемии и уменьшения ацидоза. Для предупреждения гипокалиемии через 3—4 ч от начала лечения комы рекомендуется введение раствора Рингера. При выраженной гипокалиемии (снижение уровня калия в сыворотке крови, характерные изменения на ЭКГ — снижение зубцов Р и Т, интервала 5—7, уплощение, инверсия зубца Т, удлинение интервала С—7") показано внутривенное введение 10% раствора хлорида калия, панангина под контролем содержания калия в сыворотке крови и показателей ЭКГ в динамике.
При обильной и неукротимой рвоте возможно развитие гипохлоремического состояния. В этих случаях показано внутривенное струйное введение 5—10 мл 10% раствора хлорида натрия.
Для улучшения окислительных процессов в жидкость для комплексного внутривенного введения добавляют 50—200 мг кокарбоксилазы, 2—5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, по показаниям — сердечно-сосудистые средства. Очень широко назначаются витамины.
Постоянно и широко используется оксигенотерапия. Больного ребенка необходимо согреть (его тщательно укрывают, обкладывают грелками). При подозрении на инфекцию назначают антибиотики широкого спектра действия в возрастной дозе.
Диетотерапии при лечении гиперкетонемической комы придается не менее важное значение, чем инсулинотерапии, регидратации и другим медикаментозным методам. На первых этапах тяжелого коматозного состояния с расстройством сознания, неукротимой рвотой больному есть не дают, питание ограничивается внутривенным введением жидкости и растворов глюкозы. При улучшении общего состояния, прекращении тошноты и рвоты больному разрешается небольшими порциями сладкое питье (5—10% сладкий чай) с добавлением богатых калием фруктовых и овощных соков (лимонный, апельсиновый, морковный и др.), компот из сухофруктов (курага, урюк, изюм), кисе ли, щелочные минеральные воды. В первые сутки общее количество выпитой жидкости может быть доведено до 1,5 л. На второй день в диету включают каши, овощные и фруктовые пюре, протертые вегетарианские супы, кефир, хлеб. Подробно о диетотерапии при гиперкетонемической коме см. в разделе «Питание при кетоацидотической коме».
Постельный режим после комы назначается на 7—14 дней. Приводим основные дифференциально-диагностические критерии кетоацидотической и гипогликемической комы.
