Инсулинорезистентность - детский сахарный диабет
Видео: Мифы о сахарном диабете. СД 1 типа. Детский диабет
Лечение инсулином может обусловить осложнения: инсулинорезистентность, липодистрофии, аллергические реакции.
Термин "инсулинорезистентный диабет" был введен в конце 30-х годов, но до настоящего времени инсулинорезистентность остается тяжелым состоянием, плохо поддающимся терапии.
Различные авторы принимают за критерий инсулинорезистентности разную потребность в инсулине.
В норме бета-клетки островков Лангерганса вырабатывают инсулин в количестве 20—40 ЕД/сут.
Комитет экспертов ВОЗ считает, что термин «инсулинорезистентность» следует применять к больным, которым вне кетоацидоза и инфекции необходимо вводить инсулин не менее 200 ЕД/сут в течение хотя бы двух дней. Ряд авторов выделяют относительную резистентность, когда потребность в инсулине превышает 50—60 ЕД/сут. Считают, что если ребенку для компенсации состояния требуется более 1,5 ЕД/кг, то можно говорить об истинной, иммунорезистентности. В детском возрасте абсолютная инсулинорезистентность выявляется очень редко. Относительной резистентностью (к инсулину мы считаем те случаи, когда доза инсулина превышает 80 ЕД/сут в отсутствие кетоацидоза и инфекционных заболеваний.
По современным данным, в основе хронической инсулинорезистентности могут лежать многочисленные факторы: гормональные, метаболические, иммунологические, нарушение нервной регуляции и др. При инсулинзависимом сахарном диабете причиной этого феномена является избыточное образование «диабетогенных гормонов» — катехоламинов, кортизола, глюкагона, гормона роста, которые ослабляют действие эндогенного инсулина.
На резистентность к инсулину влияют повышение концентрации кетоновых тел, свободных жирных кислот в крови, ацидоз, гиперосмолярность.
В последнее время большую роль в возникновении инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом отводят иммунным процессам. Основное внимание уделяется повышенному образованию инсулиновых антител класса 1Gg против бычьего и в меньшей степени свиного инсулина.
У некоторых больных обнаруживается снижение чувствительности к вводимому подкожно инсулину при сохранении чувствительности к его внутривенному введению в результате местного разрушения инсулина.
В возникновении инсулинорезистентности важное место занимают множественнее липодистрофии в участках инъекций инсулина. Инсулин, введенный в участки липодистрофии, недостаточно всасывается, создавая картину относительной резистентности. Определенная роль отводится избыточной массе тела больных, которая обусловливает повышение связывания инсулина жировой тканью.
Наши наблюдения показывают, что отноеительная инсулинорезистентность чаще развивается у детей в препубертатном и пубертатном периодах. У детей с тяжелым течением заболевания при микроангиопатии образование антител к инсулину выше, чем у больных без микроангиопатии и со среднетяжелыми формами заболевания. У больных с липодистрофиями образование антител также было достоверно интенсивнее, чем у больных без липодистрофии.
Антитела к инсулину могут образоваться уже в течение первого года инсулинотерапии, в дальнейшем их количество увеличивается, а максимум 0|бнаруживается к 3—5-му году лечения. Есть данные о том, что антигенными свойствами обладает и эндогенный инсулин, что подтверждается обнаружением антител у детей на начальной стадии заболевания, не получавших инсулин. Повидимому, можно предположить, что в некоторых случаях аутоантитела играют определенную роль в патогенезе сахарного диабета. Таким образом, все вышеперечисленные факторы усугубляют тяжесть заболевания у ребенка и увеличивают потребность в гормоне.
Основным методом лечения инсулинорезистентности остается перевод больного на высокоочищенный свиной инсулин. Для борьбы с инсулинорезистентностью, обусловленной высоким титром антител в крови, применяют кортикостероидные препараты. Мы применяли преднизолон у детей, больных сахарным диабетом, с высоким титром антител в крови. Доза преднизолона в течение 2 нед составляла приблизительно 15 мг/сут, в дальнейшем ее постепенно снижали до минимума под контролем исследования антител к инсулину. У части больных отмечался положительный эффект, снижался титр антител, уменьшалась доза инсулина. У ряда больных глюкокортикоиды были неэффективны.
У больных с относительной резистентностью к инсулину и избыточной массой тела в целях снижения суточной дозы инсулина применяли сахароснижающие препараты бигуанидового ряда. У большинства больных получен положительный эффект. При тяжелой форме заболевания доза инсулина снижалась на 20—25%, а при среднетяжелой — на 30—36% от исходной.
Для борьбы с инсулинорезистентностью применяются также препараты, способствующие увеличению проницаемости капилляров — лидаза, гиалуронидаза. Лидазу назначают внутримышечно по 64 ЕД/сут в течение 10 дней. Снижение дозы инсулина составляло 10—20%.
