Критерии компенсации сахарного диабета у детей - детский сахарный диабет
Основная задача педиатра-эндокринолога при лечении детей, страдающих сахарным диабетом, состоит в поддержании хорошего самочувствия ребенка, обеспечении правильного психофизического и полового развития, предотвращении осложнений. Все это достигается при максимальной нормализации нарушенного обмена веществ.
Основными традиционными лабораторными параметрами, на которые ориентируются врач и больной при подборе адекватной дозы инсулина, являются гликемия (суточный гликемический профиль), суточная глюкозурия (глюкозурический профиль), реакция мочи на ацетон.
В стационаре гликемию определяют перед каждым приемом пищи и в ночные часы, т.е. в 9, 12, 14, 17, 19, 21, 3, 6 ч. Кроме того, врач может выборочно определить сахар крови в другие интересующие его отрезки времени, например, в часы максимального действия инсулина или в период ухудшения состояния больного. В домашних условиях желательно также дву-, троекратное определение гликемии — перед завтраком, обедом, ужином, а при необходимости и тогда, когда появляются клинические симптомы избытка или недостатка инсулина.
Критерием компенсации мы считаем гликемию, не превышающую в течение суток 10—11 ммоль/л. Регулярное наблюдение за ребенком, страдающим инсулинзависимым диабетом, показывает значительные колебания гликемии в течение дня, что затрудняет реальную оценку состояния больного. Определение гликемии особенно необходимо в случаях лабильного диабета у больных с измененным почечным порогом для глюкозы.
Для оценки компенсации сахарного диабета и коррекции дозы инсулина в домашних условиях наиболее часто определяют сахар в моче. Этот тест относительно прост и, самое главное, не причиняет ребенку боли. Следует иметь в виду, что ценность его результатов во многом зависит от правильного сбора мочи и предотвращения ее потерь.
Сахар в моче (глюкозурический профиль) обычно определяют в следующие промежутки времени: первая порция — с 9 до 12 ч, вторая — с 12 до 14 ч, третья — с 14 до 17 ч, четвертая — с 17 до 19 ч, пятая — с 19 до 21 ч, шестая — с 21 до 24 ч, седьмая — с 24 до 3 ч, восьмая — с 3 до 9 ч утра.
В амбулаторных условиях можно определять глюкозурию в трех порциях, собранных с 9 до 14 ч, с 14- до 19 ч, с 19 до 9 ч. При необходимости дополнительно исследуются те порции мочи, которые интересуют больного и врача.
При истолковании результата анализа мочи на сахар следует помнить, что моча, образовавшаяся в почках, какое-то время остается в мочевом пузыре, следовательно, данные глюкозурии не могут соответствовать сиюминутной гликемии. Например, сахар крови может быть нормальным в течение 3 ч, а затем подняться до 200 мг за час. Моча, образовавшаяся за 3 ч, не будет содержать сахара, но в той, которая образовалась за последний час, будет сахар. Выделенная моча окажется смесью этих порций, хотя в течение большей части времени сахар крови был нормальным. Одинаковое количество сахара в большом количестве мочи, образовавшейся из большого количества выпитой воды, будет показывать меньший процент, чем в малом количестве, если ребенок пьет мало.
Для того, чтобы избежать этих неточностей, некоторые диабетологи рекомендуют определять сахар в моче «двойного слива». Это дает более точную информацию об уровне сахара крови к данному моменту. Утром первую мочу, выработанную в течение всей ночи, выливают, а для анализа берут порцию мочи, выделенную через 30 мин после первого мочеиспускания. Таким образом, можно исследовать мочу перед каждым приемом пищи и перед сном. Ежедневный контроль глюкозурии необходим, хотя для некоторых детей и представляет определенные неудобства. Наблюдение за глюкозурией, безусловно, не отражает точно колебаний гликемии, но при аглюкозурии большинство больных уверены, что сахар крови не превышал 8,9 ммоль/л за прошедшее время. Показатели гликемии и глюкозурии дополняют друг друга. Результаты анализов необходимо записывать и хранить, так как это помогает врачу корригировать дозу инсулина.
Дети, больные сахарным диабетом, имеют неодинаковый почечный порог для глюкозы- при высоком пороге сахар в моче появляется при значительной гликемии, имеющие низкий порог выделяют сахар в мочу при более низком содержании сахара крови. Если у ребенка отмечается высокий или низкий почечный порог, то периодическое определение гликемии необходимо. При нормальном почечном пироге суточная глюкозурия у ребенка не должна превышать 5% сахарной ценности пищи.
Определение ацетона в моче дает возможность своевременно предупредить развитие кетоацидоза или выявить его. Обычно у больного сахарным диабетом реакция мочи на ацетон отрицательная, появление ацетона при глюкозурии (более 2— 3%) свидетельствует о недостатке инсулина. Положительная реакция на ацетон возможна и при аглюкозурии. В этом случае нужно увеличить сахарную ценность пищи, если она не соответствует возрасту ребенка, или снизить дозу инсулина. Проверять мочу на ацетон ежедневно нет необходимости. Важно сделать этот анализ при повышении глюкозурии и гликемии, если ребенок заболел.
В течение последних лет изучают значение гликозилированных белков для оценки компенсации сахарного диабета у детей, В 1962 г. Т. Н. Неизтап, А. М. Богу впервые установили связь увеличения содержания гликозилированного гемоглобина и сахарного диабета. Как фетальный, так и взрослый гемоглобин человека негомогенный и включает в себя подтипы. Гемоглобин взрослого типа, или гемоглобин НЬА, разделяется на типы НЬА1, НЬА2, НЬА3, из которых наибольшее клиническое значение у больных диабетом имеет НЬА1. В свою очередь НЬА1 также не является гомогенным соединением и состоит из фракций НЬА1а, НЬА1ь и НЬА1с. НЬАс преобладает в количественном отношении, составляет 4—6% общего гемоглобина и относится к минорным фракциям гемоглобина. Минорная фракция гликозилированного гемоглобина способна присоединять к М-концевому остатку обеих В-цепей молекулы глюкозы, в связи с чем гемоглобин получил название «гликозилированный». Исследования показали необратимость процесса гликозилирования в течение всех 120 дней жизни эритроцита. Таким образом, избыточное образование НЬАс является реакцией на гипергликемию и имеет целью снижение уровня свободной глюкозы крови. НЬА1с рассматривается как интегральный показатель нарушенного гомеостаза глюкозы за предшествующие 2—3 мес и принят в качестве критерия компенсации сахарного диабета.
По данным различных авторов, содержание в крови гликозилированных гемоглобинов при достижении стойкой компенсации нормализуется в сроки от 1 до 3 мес. Измерение содержания гликозилированного гемоглобина позволяет определить степень компенсации по однократно взятой капиллярной крови во время посещения больным эндокринолога и таким образом ориентироваться в необходимости коррекции терапии. Тест объективен и не зависит от времени взятия крови.
У детей, больных сахарным диабетом, находящихся на лечении в детской клинике ИЭЭ и ХГ АМН РФ, содержание обеих фракций гликозилированного гемоглобина было выше (НЬАю выше в 2,2 раза, НЬА1 — в 2 раза), чем у лиц контрольной группы. В процессе лечения у большинства больных отмечена тенденция к снижению содержания фракций гликозилированного гемоглобина (наблюдение в течение 1—7 мес). По данным большинства авторов, содержание фракции НЬАю меньше 9% свидетельствует о компенсированном состоянии углеводного обмена, 10—12% — о субкомпенсации, а более 14% — о декомпенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом.
Перспективно определение других гликозилированных белков сыворотки крови, в частности фруктозамина. Фруктозамин представляет собой группу гликозилированных белков крови и тканей. Образование фруктозамина неферментным гликозилированием белков зависит от концентрации глюкозы в крови. Метаболизм фруктозамина происходит в течение 1—3 нед, поэтому его концентрация в крови отражает концентрацию глюкозы в соответствующее время и является дополнительным быстрым индикатором эффективности лечения. Нормальный уровень фруктозамина в крови составляет 2,0—2,8 ммоль/л, при удовлетворительном контроле углеводного обмена — 2,8— 3,2 ммоль/л, при среднем — 3,2—3,7 ммоль/л, при неудовлетворительном — более 3,7 ммоль/л.
