Интенсивная инсулинотерапия снижает смертность после инфаркта миокарда

TYPE 2 and INSULIN, MONITOR №9, 1997

Многими исследованиями показано, что больные сахарным диабетом имеют значительно больший риск развития сердечно-сосудистой патологии. Повышен риск развития и инфаркта миокарда. У больных сахарным диабетом он составляет от 10 до 24%. Несмотря на то, что в последние годы снизилась смертность и количество серьезных осложнений после инфаркта миокарда благодаря достижениям медицины, у лиц с сахарным диабетом прогноз после перенесенного инфаркта миокарда остается значительно хуже по сравнению с больными без диабета. Так выживаемость более одного года после инфаркта миокарда у лиц с сахарным диабетом составляет 47%, а у лиц без диабета -72%. Повторный инфаркт миокарда развивается у 72% больных диабетом и у 44% больных без диабета.

Исследование DIGAMI (сахарный диабет, введение инсулина и острый инфаркт миокарда) показало возможность значительного улучшения прогноза инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом при использовании интенсивной инсулинотерапии. Мы попросили председателя комиссии профессора Ларса Ридена из госпиталя Каролины в Стокгольме, Швеция, объяснить результаты исследований различных методов ведения больных со вторым типом сахарного диабета и инфарктом миокарда.

Известно, что чем лучше метаболический контроле который оценивается уровнем гликозилированного гемоглобина, тем лучше исход инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом. В DIGAMI исследовании мы ставили перед собой цель улучшить контроль диабета и тем самым улучшить прогноз больных с инфарктом миокарда. Результаты исследования показали, что строгий метаболический контроль с использованием внутривенного длительного постоянного введения инсулина глюкозы в зависимости от показателей гликемии и в последующем режима многократного введения инсулина может улучшить прогноз больных сахарным диабетом с инфарктом миокарда. Больные контрольной группы получали лечение пероральными сахароснижающими препаратами или традиционную терапию инсулином. Однако плохой исход у части пациентов подтверждает неудовлетворительность такого лечения.

Больные сахарным диабетом не только имеют больший риск развития инфаркта миокарда, но и худший прогноз после инфаркта миокарда, особенно это касается второго типа диабета. В основном плохой прогноз после инфаркта миокарда связан с недостаточной восстановительной функцией миокарда при сахарном диабете. Это происходит в связи с тем, что зона миокарда, окружающая область инфаркта, из-за нарушенного метаболизма имеет меньшую способность к поддержанию нормальной функции. Обмен свободных жирных кислот повышен при инфаркте миокарда у больных диабетом, что также является повреждающим фактором. Это приводит к повышенному риску развития сердечной недостаточности. Практически у 60% больных сахарным диабетом после инфаркта миокарда развивается сердечная недостаточность или повторный инфаркт миокарда. В связи с этим представляется нелогичным тот факт, что зачастую больных сахарным диабетом после инфаркта миокарда лечат менее интенсивно по сравнению с пациентами без диабета. Такие больные имеют повышенный риск плохого прогноза и должны наблюдаться и лечиться очень тщательно и интенсивно.

Как оказалось, назначить интенсивную инсулинотерапию больным с инфарктом миокарда было легче, чем мы ожидали. Более 80% больных, получавших в госпитале многократные инъекции инсулина, продолжали интенсивную инсулинотерапию в домашних условиях более одного года. Как и ожидалось в группе на интенсивной инсулинотерапии увеличилось количество легких гипогликемии, однако, увеличения веса или других побочных эффектов не отмечено.

Интересно, что наибольший эффект наблюдался у пациентов, которые ранее не получали инсулинотерапию. Этот факт трудно оценить однозначно, однако он говорит о необходимости раннего назначения инсулинотерапии у больных со вторым типом сахарного диабета. Показано, что интенсивное лечение больных вторым типом сахарного диабета может снизить риск кардиоваскулярной патологии.

В исследовании использовалась тактика двухфазовой терапии. Сначала в течение 24 часов после инфаркта миокарда больные постоянно получали внутривенно инсулин и раствор глюкозы в зависимости от показателя гликемии, затем их переводили на многократное введение инсулина подкожно. Целью лечения было поддерживать уровень глюкозы крови в пределах 7-10 Мм/л. Исходя из результатов исследований, было сделано заключение, что оба компонента лечения необходимы для успешного исхода заболевания.

Большинство обследованных имели сахарный диабет второго типа (83%) со средней продолжительностью болезни около 8 лет. В DIGAMI исследовании риск смертности в течение одного года после инфаркта миокарда в группе больных на интенсивной инсулинотерапии уменьшился на 31% по сравнению с контрольной группой. Интересно, что смертность больных, ранее не получавших инсулинотерапии и переведенных на интенсивную инсулинотерапию, снизилась на 51%. Наблюдение за больными в течение последующих 3,5 лет показало снижение относительного риска смертности на 28%.

Gaster В, Hirsch IB The effect of improved Glycemic control on complications in type 2 diabetes. Archives of Internal Medicine, 1998,158(2): 134-140.

Второй тип сахарного диабета встречается в 8 - 10 раз чаще, чем первый тип, однако, к сожалению еще не проведено единого большого исследования по выяснению вопроса может ли улучшенный гликемический контроль предотвратить развитие сосудистых осложнений при сахарном диабете второго типа. Изучались эпидемиологические данные многих исследований, анализировалась научная литература с 1970 года, и были сделаны следующие выводы:

1. Существуют неоспоримые доказательства того, что улучшение гликемического контроля снижает риск развития диабетической ретино-, нефро- и нейропатии у больных вторым типом сахарного диабета.
2. Нет убедительных доказательств того, что инсулинотерапия и улучшение метаболического контроля может ухудшить течение сердечно-сосудистой патологии. Положительная корреляция между плохим метаболическим контролем и сердечно-сосудистой патологией выражена значительно больше, чем уровень инсулинемии и сердечно-сосудистая патология.
3. Риск развития гипогликемии при улучшении гликемического контроля значительно ниже (от 10 до 100 раз) у больных вторым типом сахарного диабета по сравнению с первым и составляет около 7%.
4. Увеличение веса было незначительным с переходом на инсулинотерапию.
5. Хотя цели гликемического контроля должны быть индивидуальными в зависимости от клинических факторов, у большинства больных вторым типом сахарного диабета можно добиться снижения риска развития сосудистых осложнений при достижении уровня гликозилированного гемоглобина от 7 до 8%.

Специальные 6-ти летние клинические испытания (Kumamato) были проведены в Японии на группе больных 2 типом сахарного диабета по аналогии с DCCT исследованием (для больных 1 типом сахарного диабета). Показано снижение риска развития диабетической нефро-, нейро-, и ретинопатии в группе с интенсивной инсулинотерапией по сравнению с группой на традиционной терапии (введение инсулина один раз в сутки). В другом исследовании 153 больных со вторым типом сахарного диабета наблюдали в течение 27 месяцев. Определена разница на 2% в значении гликозилированного гемоглобина в группе с интенсивной инсулинотерапией по сравнению с традиционной терапией. Описано значительное увеличение экскреции альбумина в 24 часовой моче и тенденция к ухудшению состояния глазного дна в группе традиционной терапии, в то время как при интенсивной инсулинотерапии такого ухудшения не наблюдалось.

Проанализировано 10 эпидемиологических исследований и найдена прямая зависимость риска развития сердечно-сосудистой патологии от уровня глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина. В одном из исследований авторы обнаружили, что риск развития сердечно-сосудистой патологии увеличивается на 1,1 с каждым 1% увеличения гликозилированного гемоглобина. В некоторых исследованиях помимо уменьшения показателя гликозилированного гемоглобина описано улучшение качества жизни у больных со вторымтипом сахарного диабета на интенсивной инсулинотерапии.

Vijan S, Hofer TP, Hayward RA
EstimatedBenefitsof glycemiccontrolinmicrovascular complications in type 2 diabetes.
Annuals of Internal Medicine, 1997,127(9): 788-795

Преимущества строгого метаболического контроля для больных сахарным диабетом второго типа еще четко не определены. Целью исследования было выяснение, какой группе больных со вторым типом сахарного диабета следует рекомендовать строгий метаболический контроль, чтобы добиться уменьшения риска развития и прогрессирования диабетических сосудистых осложнений.

Проведенные исследования показали, что для пациентов, у которых сахарный диабет второго типа начался до 50 летнего возраста риск развития слепоты в связи с диабетической ретинопатией уменьшается почти вдвое при снижении уровня гликозилированного гемоглобина с 9 до 7%. В группе лиц, заболевших после 65-летнего возраста, уменьшение риска развития сосудистых осложнений при строгом метаболическом контроле минимальное. Отмечен больший эффект в группе, которой удалось перейти из выраженной декомпенсации в состояние среднего контроля по сравнению с группой, переведенной из состояния среднего контроля в состояние близкое к нормальному по гликемическим показателям. Более выраженное влияние строгого метаболического контроля показано для диабетической ретинопатии по сравнению с нефропатией.

Заключение:

Больные, у которых сахарный диабет начался в раннем возрасте, могут добиться значительных успехов в предотвращении развития сосудистых осложнений при поддержании строгого метаболического контроля, практически приближающегося к нормальному. У больных с поздним началом сахарного диабета достаточно поддержания среднего уровня контроля для предотвращения сосудистых осложнений.

Видео: Человеческая жизнь ...

Перевод Е. Сакало.