Мониторинг лечения - рекомендации по лечению аналогами инсулина детей и подростков
7. МОНИТОРИНГ ЛЕЧЕНИЯ И ПОКАЗАТЕЛИ. ПОДЛЕЖАЩИЕ КОНТРОЛЮ
7.1. МОНИТОРИНГ
При любой инсулинотерапии, в том числе и аналогами инсулина, больные должны достаточно часто и регулярно проводить мониторинг гликемии. Успех проведение наиболее физиологичной на сегодня интенсифицированной инсулинотерапии с использованием аналогов инсулина ультракороткого действия НовоРапид® возможно только при условии регулярного контроля уровня гликемии в крови. Уровень глюкозы в крови следует определять в разное время дня, до и особенно через 2 часа после приема пищи, чтобы подобрать адекватную пище дозу и удостовериться в ее правильности по конечному результату - значению уровня глюкозы в крови. При подозрении на возможность развития гипогликемии, при возникновении сопутствующих заболевания и при физической нагрузке анализы желательно делать чаще2. Портативный аппарат для определения глюкозы в крови необходимо иметь каждому больному, находящемуся на инсулинотерапии. Все оборудование для мониторинга должно регулярно проверяться.
Определение глюкозы в моче с помощью визуальных полосок можно использовать как дополнительный ориентировочный способ. При этом рекомендуется определять сахар в «свежей» порции мочи. Перед приемом пищи опорожняется мочевой пузырь. Через 2 часа после приема пищи собирается небольшое количество мочи и в нем определяется содержание сахара с помощью визуальной тестовой полоски. Если доза традиционного растворимого человеческого инсулина, введенного за 20-30 минут до приема пищи или же аналога инсулина ультракороткого действия, введенного непосредственно перед или после приема пищи, была адекватна качеству и количеству принятой пищи, то сахара в моче через два часа после еды быть не должно. Если же определяется сахар в моче - значит постпрандиальная гликемия поднималась выше 10 ммоль/л. Такая ситуация требует коррекции до достижения хорошего результата. Важно помнить, что показатели сахара в моче зависят от почечного порога. У большинства больных он составляет именно 10 ммоль/л, т.е. сахар появляется в моче при превышении гликемии 10ммоль/л. При изменении почечного порога ориентироваться по глюкозурии трудно.
7.2. ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ПОДЛЕЖАЩИХ КОНТРОЛЮ
Универсально принятых, строго определенных критериев значений гликемии у больных сахарным диабетом не установлено. Многие диабетологи считают, что диапазон значений уровня гликемии, допустимых у маленьких детей не является таким узким, как у взрослых. Вместе с тем врачи и больные считают целесообразным добиваться максимально приближенным к нормальным показателей углеводного обмена. Многими научными исследованиями доказана целесообразность жесткого контроля диабета для хорошего самочувствия и профилактики развития сосудистых и неврологических осложнений диабета.
В исследовании ISPAD были предложены критерии контроля гликемии, которые могут стать полезной основой для определения эффективности лечения ребенка (рис. 11). Выделяются несколько показателей, по которым можно судить об эффективности проводимой терапии:
1. Самочувствие ребенка;
2. Рост и развитие должны соответствовать возрасту;
3. Показатель гликемии натощак;
4. Показатель постпрандиальной гликемии;
5. Показатель гликозилированного гемоглобина как интегральный маркер состояния углеводного обмена за три месяца;
6.У ребенка не должно быть тяжелых гипогликемий, особенно в ночное время;
7.Не должно быть резких перепадов показателей гликемии в течение дня.
Идеальными (максимально приближенные к норме и нормальные) считаются следующие показатели гликемии:
•для младенцев до трех лет - 6-10 ммоль/л (110 - 180 мг/100 мл),
•для детей от 3 до 7 лет - 5-8 ммоль/л (90-140 мг/100 мл),
•для детей старше 7 лет - 4-7 ммоль/л (70-130 мг/100 мл).
Уровень HbA1с следует определять каждые 3 месяца и регулярно их
анализировать. Следует также учитывать такие факторы, как длительность заболевания, частота и тяжесть случаев гипогликемии, сопутствующие заболевания. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что обусловленный гипергликемией риск развития осложнений существует постоянно. Поэтому больные, их родители, медицинские работники, профессионалы всегда должны помнить, что любое улучшение контроля гликемии, даже небольшое снижение уровня HbA1с уменьшает степень риска развития сердечно-сосудистой патологии и является важнейшим вкладом в будущее ребенка.
Показатель | Норма (не больной диабетом) | Оптимальный | Субоптимальный | Высокий риск (требуется вмешательство) | |
Клиническая оценка | |||||
Повышенная концентрация глюкозы в крови | Не повышена | Нет симптомов | Полиурия Полидипсия Энурез Плохой прирост; массы тела Плохое посещение школы | Нарушение зрения Судороги Задержка роста и полового созревания Инфекционные заболевания кожи и гениталий Симптомы сосудистых осложнений | |
Пониженная концентрация глюкозы в крови | Не понижена | Симптомы легкой или средней тяжести гипогликеми и возникают редко. Отсутствие резкого снижения гликемии | Приступы тяжелой гипогликемии (потеря сознания, судороги) | ||
Биохимическая оценка* | |||||
Концентрация глюкозы (препрандиальная или натощак), ммоль/л | 3,6 - 6,1 | 4,0 - 7,0+ | >8,0 | >9,0 | |
Концентрация глюкозы (постпрандиальная), ммоль/л | 4,4 - 7,0 | 5,0 -11,0 | 11,1 -14,0 | >14,0 | |
Концентрация глюкозы (ночью), ммоль/jf | 3,6-6,0 | не <3,6 Видео: Обучение лечение и самоконтрол на диабета | <3,6 или >9,0 | <3,0 или >11,0 | |
HbA1с (стандарт DCCT), % | <6,0 | <7,6 | 7,6 - 9,0 Видео: Подарок от Натальи)))) Вкусняшки полезные | >9,0 | |
Рис. 11 Контрольные значения показателей гликемии у детей
*Эти контрольные значения показателей, основанные на популяционных исследованиях, могут быть изменены соответственно индивидуальным особенностям больного. Эти контрольные значения могут быть использованы для разных больных, таких, как маленькие дети, перенесшие приступы тяжелой гипогликемии, или дети с нераспознанной гипогликемией.
+ Если утром концентрация глюкозы в крови < 4 ммоль/л, следует думать о возможной предшествующей ночной гипогликемии.
** Эти цифры основаны на клинических исследованиях, однако пока строго обоснованные рекомендации отсутствуют. Предложено ISPAD.
