Использование аналогов инсулина для решения проблем - рекомендации по лечению аналогами инсулина детей и подростков
6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНАЛОГОВ ИНСУЛИНА ДЛЯ РАЗРЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ. СВЯЗАННЫХ С ЛЕЧЕНИЕМ ДИАБЕТА
6.1. ПРЕИМУЩЕСТВА АНАЛОГОВ ИНСУЛИНА УЛЬТРАКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ
Аналоги инсулина ультракороткого действия все шире применяются для лечения диабета. По сравнению с растворимым человеческим инсулином, они обеспечивают более надежный контроль постпрандиальной гликемии и уменьшают риск развития гипогликемии. Инсулин аспарт также более эффективен при долговременном контроле гликемии, чем человеческий инсулин13`14.
Быстрое наступление действия этих аналогов устраняет необходимость делать перерыв между введением препарата и приемом пищи, а их короткий период действия позволяет уменьшить объем дополнительных приемов пищи в течение дня или вообще исключить их.
Аналоги инсулина ультракороткого действия рекомендуются всем больным, которым показана инсулинотерапия и при всех режимах, использующих растворимый человеческий инсулин. Безопасность имеющихся аналогов инсулина тщательно исследуется и не является фактором беспокойства для клиницистов.
6.1.1. Постпрандиальная гипергликемия
Постпрандиальная гипергликемия часто становится проблемой у больных диабетом, в том числе и детей. Исследования показали, что у детей и подростков, больных диабетом, уровень постпрандиальной глюкозы в крови при использовании препарата НовоРапид® ниже, по сравнению с группой детей, использовавших растворимый традиционный человеческий инсулин12. Вот почему детей и подростков, у которых высокие показатели постпрандиальной гликемии, целесообразно переводить на лечение аналогами инсулина ультракороткого действия.
6.1.2. Гипогликемия в ночное время и период «медового месяца»
Гипогликемия в ночное время является важной проблемой у больных диабетом и, как было показано в исследовании DCCT, она возникает чаще у подростков, чем у взрослых31.
Было показано, что у 47 % больных диабетом детей и подростков возникает ночная гипогликемия, частота которой достоверно коррелирует с возрастом больного (т.е. молодым возрастом) и дозой инсулина32.
Наиболее частой причиной ночной гипогликемии является остаточное действие («хвост») введенного перед ужином растворимого инсулина. Замена такого растворимого инсулина на аналог инсулина ультракороткого действия НовоРапид® (имеющий более короткую длительность действия) несколько повысит уровень глюкозы в крови в ночное время, что предотвратит развитие гипогликемии. Дополнительная корректировка дозы инсулина НПХ, вводимого перед ужином, также может помочь в этих случаях. В двойном слепом перекрестном исследовании на 14 подростках показано, что после введения аналога инсулина ультракороткого действия пик концентрации инсулина в крови был достоверно выше, достигался раньше и длился короче по сравнению с человеческим инсулином33. Это приводило к тому, что при введении препарата перед ужином уровень глюкозы в промежутке между ужином и вторым ужином был достоверно ниже. В то же время уровень глюкозы в крови перед сном был выше и до 3 часов ночи оставался более высоким у больных, получавших аналог инсулина по сравнению с детьми, получавшими традиционный растворимый человеческий инсулин. В группе, получавшей аналог инсулина, зарегистрирован только один случай ночной гипогликемии, тогда как в группе, получавшей человеческий инсулин, - 4 случая. Данные этого исследования свидетельствуют о том, что замена человеческого инсулина аналогом инсулина ультракороткого действия может снизить риск возникновения ночной гипогликемии, а перераспределение вечернего потребления углеводов будет способствовать достижению желаемого эффекта.
Риск возникновения ночной гипогликемии заслуживает особого внимания в период после диагностирования диабета, так называемого медового месяца. У ребенка в этот период все еще может образовываться достаточное количество инсулина, которое в сочетании с продолжающимся действием введенного утром инсулина НПХ может в конце дня настолько понизить уровень глюкозы в крови, что вызовет гипогликемию. Ведение таких больных осложняется тем, что во многих случаях у них перед ночным сном наблюдается высокий уровень глюкозы в крови. Введение утром инсулина НПХ в сочетании с инсулином короткого действия, а перед обедом еще нескольких единиц инсулина короткого действия обеспечивает адекватный контроль гликемии во вторую половину дня. Некоторые клиницисты при таком режиме отменяют введение инсулина вечером. Исследования по особенностям применения инсулиновых насосов у детей показали, что подключение ребенка к насосу на ночь может оказать существенное положительное влияние на контроль ночной гликемии. В остальных случаях инсулиновые насосы у детей можно использовать только под постоянным наблюдением взрослых34-35. Поскольку аналоги инсулина ультракороткого действия можно использовать в инсулиновых насосах и, как известно, снижают гипогликемию и улучают постпрандиальный контроль концентрации глюкозы в крови у взрослых больных (см. выше)29, логично предположить, что использование этих препаратов у детей окажет такой же положительный эффект.
6.1.3. Необходимость введения инсулина за 30 мин до приема пищи
У маленьких детей 30-минутный интервал между введением растворимого инсулина и приемом пищи соблюдается более строго, чем у взрослых больных, поскольку инъекции детям обычно выполняют родители. Однако необходимость подать пищу через 30 мин после инъекции создает напряженность и неудобства для лиц, ухаживающими за больными диабетом детьми и для самих детей. Маленьким детям трудно выдерживать ритуал ожидания между инъекцией и началом приема пищи. Соответственно, взрослым необходимо координировать время инъекции с временем подачи пищи. При использовании аналога инсулина ультракороткого действия (напр., препарата НовоРапид®) эти ограничения, являющиеся источником напряженности, исключаются. Аналог инсулина ультракороткого действия вводится непосредственно перед или же сразу после приема пищи для того, чтобы максимально эффективно снизить уровень поспрандиальной гликемии и предотвратить развитие гипогликемии.
6.1.4. Дополнительные приемы пищи в промежутках между завтраком и обедом, обедом и ужином.
После введения традиционного растворимого инсулина перед завтраком, обедом или перед ужином больным сахарным диабетом рекомендуется кроме основных приемов пищи иметь дополнительные в промежутках между основными, чтобы избежать развития гипоглике- мий, так как длительность действия растворимого инсулина в среднем составляет 6-8 часов. Это касается всех больных сахарным диабетом, а особенно детей, учитывая пагубное влияние гипогликемий на мозг ребенка. В реальной жизни не всегда получается выполнить такую рекомендацию: ребенок заиграется, забудет, у ребенка может не быть возможности перекусить на уроке, просто не будет чего перекусить и т.д. Все это, конечно же, ухудшает контроль диабета.
Благодаря уникальной фармакокинетике аналога инсулина ультракороткого действия, его уровень в промежутках между основными приемами пищи ниже, чем после введения растворимого инсулина. Это позволяет, как у взрослых людей, так и у детей, уменьшить объем или полностью отменить дополнительные приемы пищи в промежутках между завтраком и обедом, обедом и ужином, ужином и сном. Однако этот вывод следует подтвердить длительными исследованиями в педиатрической клинике.
6.1.5. Обильные дополнительные приемы пищи затрудняют препрандиальный контроль уровня глюкозы в крови
Многие дети школьного возраста и подростки, которые в школе рано или мало кушают, вернувшись домой, съедают на ужин значительный (особенно подростки) объем пищи, что может вызвать существенный подъем уровня постпрандиальной глюкозы. Увеличение доз инсулина НПХ перед завтраком или растворимого инсулина перед обедом не решает эту проблему, т.к. такое повышение может привести к гипогликемии перед обедом или за несколько часов до ужина.
Введение аналога инсулина ультракороткого действия (напр., препарата НовоРапид®) непосредственно перед этим приемом пищи компенсирует связанный с ним пик глюкозы и снизит ее уровень до необходимого уровня. Дозу аналога инсулина ультракороткого действия следует подбирать индивидуально с учетом калорийности потребляемой пищи и физической активности. До начала введения этой дополнительной дозы инсулина больному в течение нескольких дней необходимо определять концентрацию глюкозы в крови перед приемом пищи и через 1 и 2 часа после него с целью оптимизации всех доз инсулина. Поскольку препарат НовоРапид® имеет ультракороткую длительность действия, его дозу подбирают к определенному приему пищи так, чтобы нормализовать постпрандиальную гликемию после каждого основного приема пищи.
6.1.6. Вариабельность и трудная предсказуемость количества потребляемой пищи
Пищевые привычки или объем порций у детей практически всегда трудно предсказуемы, особенно это выражено в следующих случаях:
• новорожденные и годовалые дети капризны и непредсказуемы в еде,
• школьные завтраки,
•дети и подростки в ресторане,
•дети, страдающие частыми рвотами;
•дети, страдающие сопутствующими заболеваниями, особенно желудочно-кишечного тракта;
В таких ситуациях идеальным является введение дозы инсулина, соответствующей количеству реально потребленной пищи (больной ребенок, капризный ребенок) или количеству заказанной пищи (школьная столовая или ресторан). Было показано, что при введении аналога инсулина ультракороткого действия НовоРапид® непосредственно перед приемом пищи можно добиться даже лучшего контроля диабета, чем при введении традиционного растворимого человеческого инсулина за 30 минут до приема пищи. При введении аналога инсулина ультракороткого действия НовоРапид® непосредственно после еды (до 30 мин) у детей и подростков можно достичь такого же контроля гликемии, как и при введении традиционного инсулина перед приемом пищи36`37. Возможность подбирать дозу аналогов инсулина ультракороткого действия соответственно объему и составу пищи значительно улучшает результат лечения38.
6.1.7. Лечение в период обострений
Когда у ребенка развиваются кетонурия или гипогликемия обычно рекомендуют вводить дополнительно растворимый инсулин каждые 4- 6 часов. Более короткий период действия аналогов инсулина по сравнению с традиционным растворимым человеческим инсулином позволит чаще делать инъекции в таких ситуациях. Это, в свою очередь, позволит более точно контролировать гликемию, что сократит продолжительность периода кетонурии. В проспективном исследовании 75 детей с ке- тонурией, лечащихся амбулаторно, сравнивали эффективность применения быстродействующего аналога инсулина лизпро и растворимого человеческого инсулина39. Дозы обоих препаратов для лечения умеренной и тяжелой кетонурии, как и длительность выведения из этого состояния оказались одинаковыми.
6.1.8. Запрограммированные физические нагрузки
Детям, регулярно занимающимся физической культурой по вечерам, часто рекомендуют более плотно поесть, для профилактики гипогликемии, обусловленной комбинированным влиянием физической нагрузки и действием введенного перед обедом растворимого инсулина. Конечно, заниматься физическими упражнениями с полным желудком не особенно приятно. После инъекции перед обедом аналога инсулина ультракороткого действия вместо растворимого человеческого инсулина уровень его в крови вечером будет ниже, что уменьшит риск возникновения гипогликемии и, возможно, не потребует дополнительного принятия пищи непосредственного перед физической нагрузкой.
