Выбор режима введения инсулина - рекомендации по лечению аналогами инсулина детей и подростков
5 ВЫБОР РЕЖИМОВ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
Как было отмечено в разделе 3, выбор режима инсулинотерапии зависит от особенностей состояния и условий жизни больного (рис. 6). При необходимости лечиться инсулином, больному можно предложить несколько вариантов инсулинотерапии, которые соответствовали бы его образу жизни. До принятия этого важного решения необходимо обсудить детали с родителями, а также с детьми старшего возраста и подростками.
Одним из важных вопросов является выбор средства введения инсулина. Выбор шприцов или шприц-ручек может зависеть от таких факторов как их стоимость, доступность, боязнь выполнения инъекций и типа инсулина. При проведении инсулинотерапии детей потребность в инсулине может составлять 1 единицу на инъекцию и менее. В таких случаях удобнее пользоваться обычным одноразовым шприцом.
Не вызывает сомнения тот факт, что добиться компенсации сахарного диабета у детей однократным введением инсулина невозможно. Обычно рекомендуется две и более инъекции в сутки. Интенсифицированная инсулинотерапия предполагает минимум 3 инъекции. Конечно, многократные инъекции удобнее делать шприц-ручками. Для детей используется НовоПен 3 Деми с возможностью набора дозы с шагом в 1 единицу. Шприц-ручка дает возможность набрать точно дозу инсулина, сделать инъекцию в любое время и в любом месте. Иглы НовоФайн, которые используются со шприц-ручкой, делают инъекцию почти безболезненной. Очень важным является психологический аспект проблемы. Красивое, похожее на обычную ручку, устройство создает для ребенка психологический комфорт. Он не будет стесняться своей болезни, прятаться от всех при необходимости сделать укол. Все это несомненно влияет на конечный результат лечения и качество жизни с диабетом.
5.1. ДВУХРАЗОВОЕ ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА
Широко используется двухинъекционный режим, при котором инсулин короткого действия или аналог инсулина ультракороткого действия и инсулин средней длительной действия вводят утром и вечером (рис. 7). В подобных случаях использование заранее смешанных инсулинов может значительно упростить такой режим (рис. 8). Обычно инсулин НПХ составляет две трети, а растворимый человеческий инсулин одну треть утренней и вечерней доз инсулина. Большинство больных начинают с дозы из расчета 0,5 ЕД/(кг массы телаЧсут). В дальнейшем производится точный подбор доз (см. раздел 5.4 «Подбор доз для всех режимов введения инсулина»). Преимуществом этого режима является отсутствие инъекции в середине дня, что создает удобства, если выполнение инъекции в это время затруднено. Это часто бывает в тех случаях, когда у ребенка в школе нет психологической поддержки и понимания: ему трудно уединиться, беспокоит чувство ущербности и отличия от одноклассников, имеются технические сложности и т.п. Однако подобный режим требует жесткого режима питания, так как при нем питание приспосабливают к введенному инсулину, а не наоборот. Такая схема инсулинотерапии редко приводит к хорошему контролю, так как очень трудно балансировать между уже созданной концентрацией инсулина, количеством и качеством принятой пищи и физической активностью. При этом показатели глюкозы в крови в период через 2 часа после обеда могут быть высокими, а в промежутке между обедом и ужином может быть гипогликемия из-за несоответствия концентрации инсулина в крови с потребностью в нем в данный конкретный момент.
Рис. 7 Двухразовое введение аналога инсулина НовоРапид и инсулина НПХ
Рис. 8. Использование двухфазных аналогов инсулина упрощает проведение двухинъекционного режима.
Обычно в связи с тем, что введенный перед завтраком и ужином растворимый человеческий инсулин продолжает действовать в течение 6 - 8 часов, для избежания гипогликемий детям и подросткам рекомендуют утром и перед отходом ко сну немного перекусить. Также часто приходится перекусывать и в середине дня, потому что введенный утром инсулин НПХ проявляет свою максимальную активность между обедом и ужином. При использовании аналога инсулина ультракороткого действия НовоРапид®, длительность действия которого короче растворимого человеческого инсулина, часто уменьшают объем второго завтрака или даже его можно отменить, что очень желательно для школьников. Если по данным определения глюкозы в крови можно ожидать повышение сахара в крови ночью, объем второго ужина перед сном следует уменьшить. Использование аналогов инсулина ультракороткого действия значительно уменьшает риск развития гипогликемий, особенно тяжелых, в ночное время. Введение перед ужином инсулина НПХ создает высокий риск гипогликемии в ночное время, поэтому детям часто необходимо перед сном дать перекусить.
