Клиническая картина и диагностика - сахарный диабет и его осложнения

Клиническая картина

Клиническая картина сахарного диабета проявляется двояко. Это обусловлено острым или хроническим дефицитом инсулина, который в свою очередь может быть абсолютным или относительным. Острый дефицит инсулина вызывает состояние декомпенсации углеводного и других видов обмена, сопровождающееся клинически значительной гипергликемией, глюкозурией, полиурией, полидипсией, похуданием на фоне гиперфагии, кетоацидозом, вплоть до диабетической комы. Хронический дефицит инсулина на фоне субкомпенсированного и периодически компенсированного течения сахарного диабета сопровождается клиническими проявлениями, характеризующимися как «поздний диабетический синдром» (диабетическая ретино-, нейро- и нефропатия), в основе которого лежат диабетическая микроангиопатия и метаболические нарушения, типичные для хронического течения заболевания.
Признаки и симптомы нелеченного диабета:
снижение работоспособности, общее недомогание
полидипсия, полиурия, чувство голода, полифагия, булимия
снижение массы тела
нечеткое зрение
кожный зуд
инфекции
запоры, судороги.
гипергликемия
глюкозурия, высокий удельный вес мочи — 1030-1050
Кетоацидоз - повышенная продукция ацетона, ацетоуксусной и оксимасляной кислот вследствие нарушений углеводного обмена. Кетоновые тела создают ацидоз. У больных появляются головные боли, бессонница, потеря аппетита, упадок сил, иногда судороги. Появляются запах ацетона изо рта, одышка, большое шумное дыхание Куссмауля. Глазные яблоки при надавливании становятся мягкими. У больного появляется сонливость, затем он теряет сознание, развивается кома.
Глюконеогенез, гликогенолиз сопровождаются отрицательным азотистым балансом — больной худеет.
Диабетическая нейропатия (варианты): радикулопатия, мононейропатия, полинейропатия, амиотрофия (слабость и атрофия мышц тазового пояса), вегетативная (автономная) нейропатия (диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия — все проявления безболевой ишемии миокарда- импотенция, ретроградная эякуляция с мужским бесплодием), энцефалопатия.
Поражение органа зрения: ретинопатия I-III стадий, катаракта, повышение внутриглазного давления, учащение случаев глаукомы (в 2,5 раза чаще, чем в целом в популяции), транзиторное нарушение остроты зрения.
Диабетическая нефропатия (синдром Киммельстила-Уилсона, интракапиллярный гломерулосклероз) + инфекция мочевых путей. Согласно классификации Mogensen (1983) по клинико-лабораторной характеристике выделяют с I по V стадии диабетической нефропатии.
Патология кожи: фурункулы, карбункулы, дермопатия («атрофические пятна» на передней поверхности голеней), липоидный некробиоз, липоматоз, витилиго, кольцевидные гранулемы и др.
Изменения в полости рта при сахарном диабете:
Сухость во рту
Гингивиты
Язвенный (афтозный) стоматит
Альвеолярная пиорея (парадонтоз)
Расшатывание и раннее выпадение зубов (парадонтит)
Макроангиопатии: атеросклероз различных локализаций с соответствующей
клинической картиной- «диабетическая стопа».
Существуют два основных типа диабетического повреждения тканей:
повреждение мелких сосудов (микроангиопатия) — в основном, затрагивает кровеносные сосуды, снабжающие кровью глаза, почки и нервы (нейропатия).
повреждение крупных сосудов (макроангиопатия) — как правило, приводит к нарушению циркуляции крови и сердечным заболеваниям.

Лабораторная диагностика

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы плазмы крови натощак: нормальное содержание глюкозы — до 6,1 ммоль/л- нарушенная гликемия натощак — содержание глюкозы от >6,1 до <7,0 ммоль/л. Уровень глюкозы >7,0 расценивается как предварительный диагноз сахарного диабета, который должен быть подтвержден повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни.
При проведении перорального глюкозотолерантного теста отправными являются следующие показатели:
нормальная толерантность к глюкозе через 2 ч после нагрузки характеризуется уровнем гликемии <7,8 ммоль/л-
повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой до >7,8 ммоль/л, но ниже <11,1 ммоль/ л свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе-
при содержании глюкозы в плазме венозной крови >11,1 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой можно устанавливать предварительный диагноз сахарного диабета, который должен быть подтвержден последующими исследованиями, как указано выше.
Для скрининга сахарного диабета может проводиться оценка уровня гликозилированного гемоглобина (HbAlc) - в норме <6,1%
Гликозилирование гемоглобина проходит через стадию превращения альдимина в кетоамин. Кетоамины (белки, содержащие глюкозу) представляют собой фруктозамины. Содержание фруктозамина отражает состояние углеводного обмена за предыдущие 1—3 недели благодаря более короткому периоду полужизни гликозилированных белков крови, чем гемоглобина. В сыворотке крови практически здоровых лиц концентрация фруктозамина составляет 2—2,8 ммоль/л, у больных диабетом при удовлетворительной компенсации углеводного обмена — 2,8—3,2 ммоль/л, а при декомпенсации диабета — выше 3,7 ммоль/л.
Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете Результаты клинических исследований, проведенных по правилам доказательной медицины, предъявляют все более жесткие требования к компенсации углеводного обмена при сахарном диабете 1 и 2 типов. В США, около двух третей пациентов не достигают целевых значений компенсации углеводного обмена. В России более 80% больных сахарным диабетом находятся в состоянии декомпенсации.
Таблица 5.
Критерии компенсации ИНСД (European NIDDM Policy Group, 1993)

Приоритетными позициями при выборе индивидуальных критериев компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа, независимо от возраста больного, являются сохраненный интеллект пациента, наличие у него индивидуальных средств самоконтроля и необходимого объема знаний, обеспечивающих принятие адекватных решений в экстренных и повседневных ситуациях. При наличии этих условий, а также при отсутствии в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения и нестабильной стенокардии необходимо стремиться к достижению компенсации сахарного диабета в соответствии с рекомендациями European NIDDM Policy Group и Национальными стандартами оказания помощи больным сахарным диабетом в Российской Федерации (табл. 5 и 6).
Таблица 6
Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом в Российской Федерации. Критерии компенсации углеводного обмена при сахарном диабете типа 1 и 2 (2002 г.)