Неотложная помощь при диабетической коме
Диабетическая кома — грозное осложнение сахарного диабета. Примерно в трети случаев служит первым проявлением инсулинозависимого сахарного диабета. Различают следующие варианты комы: кетоацидотическую, гиперосмолярную и гиперлактацидемическую.
Кетоацидотическая кома.
Развитию комы способствуют, недостаточная доза инсулина, смена препарата без предварительного определения чувствительности к нему, нарушение техники введения препарата, использование препарата с просроченным сроком хранения прекращение инсулинотерапии, увеличение потребности в инсулине (беременность, травма, инфекция стрессорные ситуации).
Симптомы. Кома развивается медленно (дни, недели), но при острых инфекциях, интоксикациях, инфаркте миокарда может развиться в течение нескольких часов.
Выделяют три стадии диабетического кетоацидоза: 1) стадия умеренного кетоацидоза (общая слабость, быстрая утомляемость, вялость, снижение аппетита, неопределенные боли в животе, жажда, учащенный диурез, в выдыхаемом воздухе появляется запах ацетона)- 2) стадия декомпенсированного кетоацидоза (прекома: сознание сохранено- исчезновение аппетита, тошнота, рвота- неукротимая жажда, полиурия кожа сухая холодная губы сухие, потрескавшиеся язык малинового цвета, сухой, с грязносерым налетом)- 3) стадия комы (на вопросы не отвечает, дыхание глубокое, шумное, с резким запахом ацетона- пульс частый, малого наполнения АД снижено, может развиться коллапс- температура тела снижена даже при инфекциях- наблюдается задержка мочи- у части больных на первый план выступают признаки, напоминающие острый живот).
Видео: Кома при сахарном диабете
Гиперосмолярная кома.
В большинстве случаев возникает у больных старше 50 лет с инсулинонезависимым типом сахарного диабета, нередко сочетающегося с ожирением. Кома может развиться вследствие резкой дегидратации организма (рвота, диарея, обильное мочеотделение, ожоги, кровопотеря, длительный прием тиазидовых диуретиков при почечно-печеночной недостаточности).
Симптомы В клинике ведущее место занимает полидипсия полиурия с характерной быстрой дегидратацией после нее. Возникает сонливость, затем сопор и кома. Отмечаются резкая сухость кожных покровов, поверхностное дыхание, тахипноэ. Очень рано развивается олигурия вплоть до анурии. Обращают на себя внимание очаговые поражения нервной системы (характерен двусторонний спонтанный нистагм и мышечный гипертонус). Развиваются гиловолемический шок, множественные тромбозы и тромбоэмболии, инфаркт миокарда, отек мозга, панкреонекроз.
Гилерлактацидемическая кома.
Обусловлена накоплением в организме молочной кислоты вследствие нарушений реакций аэробного гликолиза. В основном встречается у лиц пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Провоцировать кому могут гипоксии любого происхождения (сердечная и дыхательная недостаточность, шок, анемия кровотечение, инфекции, вызванные грамогрицательными бактериями), прием больших доз бигуанидов, лечение салицилатами, отравление этанолом и метанолом. Гипергликемия необязательна. В равной мере кома может развиться у лиц, не страдающих диабетом.
Симптомы. Кома развивается быстро в течение нескольких часов- отмечаются сонливость, бред, тошнота, дыхание типа Куссмауля. Ведущим симптомом является сердечно-сосудистая недостаточность с выраженным снижением АД (блокада бета-рецепторов со снижением их чувствительности к катехоламинам).
Диагноз. Необходимо дифференцировать типы диабетических ком с комами другой этиологии, отравлениями наркотиками и салицилатами. Для выявления сахара в моче используют индикаторную бумагу (глюкотест, биофан, клинистикс и т. д.). При поражении почек сахар в моче может
отсутствовать.
Осложнения: острая сердечно-сосудистая дыхательная
почечная недостаточность- нарушения мозгового кровообращения инфаркты миокарда- множественные тромбоэмболии.
Видео: Кома при диабете, Приступ комы, Скорая помощь © Coma in diabetes, seizures, coma
Неотложная помощь. Во всех случаях кислород через носовой катетер или маску — 5—6 д/мин.
Диабетическая кома: физиологический раствор в/в — 1 л за 30—60 мин (для больных старше 60 лет, при сердечной недостаточности до 05 л} 100 мл 25% раствора гидрокарбоната натрия за 30—60 мин- препараты калия (мористый калий 4% 25—30 мл) — при диурезе не меньше 1 мл/мин (обязательная катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея)- в/в капельно 100 мг тиамина хлорида (25—50 мг/амп.). При неукротимой рвоте 10—20 мл 10% раствора хлорида натрия в/в. Инсулин на догоспитальном этапе не вводится
Гиперосмолярная кома: вместо 0,9% вводят 0,45% раствор натрия хлорида до 1 л/ч, дополнительно для профилактики тромбозов в/в 5000 ЕД гепарина. При прогрессирующем снижении артериального давления в случае необходимости инфузионной терапии и отсутствии 0,45% раствора хлорида натрия можно вводить 5% раствор глюкозы.
Лактацидемическая кома: вместо 100 вводят 300 мл/ч 2,5% гидрокарбоната натрия В случае выраженной дыхательной недостаточности — перевод на управляемое дыхание.
Катехоламины малоэффективны, при лактацидемической коме не применяются АД поддерживается введением жидкостей и налоксоном (0,4 мг/амп.) по 0,4—0,8 мг (доза может быть увеличена до 2—4 мг) или гидрокортизоном в случае лактацидемической комы (100 мг/амп.- 100 мг в/в капельно. Гипертонический криз, отек легких купируются пентамином до 50 мг за 10—15 мин в/в (50 мг/амп.), можно вводить нитроглицерин (10—20 мкг/мин, титруется до эффекта)- фуросемид до 2 мг/кг в/в (вводится также при отеке мозга).
При недифференцированной коме вводят в/е до 500 мл физиологического раствора, 100 мг тиамина хлорида, до 2—4 мг налоксона.
Госпитализация: транспортировка на носилках в горизонтальном положении на спине с валиком на уровне лопаток и таза (полуповорот из положения на спине в полубоковое положение) в реанимационное отделение эндокринного отделения при продолжении терапии.
