Сахарный диабет и его осложнения

Сахарный диабет — diabetes mellitus — это синдром хронической гипергликемии, развивающийся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов, характеризующийся абсолютным или относительным дефицитом инсулина. Для сахарного диабета характерно нарушение всех видов обмена, прежде всего, углеводного.
Сахарный диабет I типа (ранее назывался ювенильным диабетом, диабетом тощих) — инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД). С 1999 г. называют сахарным диабетом 1 типа (приняты арабские, а не римские цифры, в диагнозе не указывают «ИЗСД»),
Сахарный диабет II типа (диабет зрелого возраста, диабет полных) — инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД). С 1999 г. согласно классификации ВОЗ называют сахарным диабетом 2 типа.

Эпидемиология

Распространенность заболевания составляет среди населения различных стран и этнических групп 1—3%. С учетом недиагностированных форм распространенность его в отдельных странах достигает более 6%. К настоящему времени на земном шаре сахарным диабетом страдают около 120 млн. человек. Более 90% из них — больные диабетом 2 типа. В большинстве западных стран распространенность сахарного диабета 2 типа наибольшая в возрастной группе от 70 до 80 лет. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6-10% по отношению к общему числу больных, что ведет к его удвоению каждые 10—15 лет. По прогнозу ВОЗ к 2025 г. ожидается увеличение числа больных сахарным диабетом до 300 млн. человек.

Этиология

Факторы риска сахарного диабета:
Генетические факторы риска
Факторы риска окружающей среды
Метаболические факторы риска (нарушенная толерантность к глюкозе, инсулинорезистентность / дефицит инсулина, беременность).
Факторы риска ИЗСД: вирусные инфекции, влияние токсических веществ (нитрозаминов, цианистых соединений, циклофосфамида и др.), высокий уровень мочевой кислоты в крови, отягощенная по сахарному диабету наследственность.
Факторы риска ИНСД: ожирение (риск увеличивается в 6 раз)- атеросклероз, ИБС (риск увеличивается в 2 раза), гипертоническая болезнь- дислипопротеинемии (риск увеличивается в 2 раза)- несбалансированное питание- отягощенная по сахарному диабету наследственность.
Кроме того, причинами ИЗСД (сахарный диабет 1 типа) могут быть опухоль поджелудочной железы, липоматоз, кистозное перерождение поджелудочной железы, панкреатит, панкреаэктомия.
Таблица 2.
Лица с высоким риском развития диабета 2 типа

Развитие диабета 2-го типа обусловлено множественными факторами, в частности, такими как:
возраст
женский пол
избыточная масса тела
пассивный образ жизни
наследственные факторы
курение
В 1896 г. Wegeli сформулировал первую гипотезу о наследственном характере сахарного диабета. Однако лишь к 60-м годам XX века было доказано, что основным этиологическим фактором этого заболевания является генетический.
Группы лиц с высоким риском развития сахарного диабета 2 типа представлены в табл. 2. Характер наследования сахарного диабета 1 и 2 типов не совсем ясен. Обсуждается вопрос о полигенном наследовании, где генетические факторы (полигения) и экзогенные (экзогения) взаимосвязаны и принимают участие в проявлении заболевания. К генетическим должны присоединяться определенные факторы окружающей среды (реализаторы заболевания), чтобы полигенно детерминированные признаки или предрасположенность к болезни осуществились. Различные варианты МОDY-диабета наследуются моногенно.
Выявлено, что от 50% до 90% больных диабетом 2 типа страдают ожирением. Распределение жира также определяет частоту диабета. Центральное ожирение (известное как абдоминальное или ожирение по верхнему типу) является большим фактором риска развития диабета 2 типа, чем ожирение по нижнему типу.

Патогенез

В норме поджелудочная железа производит достаточно инсулина (около 40 ед./сут) для того, чтобы стимулировать печень, мышцы и жировые ткани к усвоению глюкозы и жиров из крови. При диабете 2-го типа поджелудочная железа не всегда производит достаточно инсулина, и более того, имеют место инсулинорезистентность и различные контринсулярные влияния.
Патогенез ИЗСД: генетическая предрасположенность (HLA-сцепленная) + факторы внешней среды (вирусная инфекция?) —> аутоиммунная реакция —> повреждение и гибель Р-клеток.
Патогенез ИНСД: генетическая предрасположенность (не сцепленная с HLA) + ожирение —> дефицит инсулина и/или инсулинорезистентность —> абсолютный или относительный дефицит инсулина.
Дефицит инсулина при диабете 2 типа возникает вследствие контринсулярных влияний (табл. 3).
Таблица 3.
Гормональные и негормональные факторы ИНСД
Гормональные факторы антагонисты инсулина
Гормоны гипофиза
*СТГ
АКТГ
Гормоны надпочечников
Глюкокортикоиды
Адреналин
Норадреналин
Гормоны щитовидной железы
Тироксин
Трийодтиронин
Гормоны поджелудочной железы
Глюкагон
Негормональные факторы антагонисты инсулина
выше НЭЖК в крови
липопротеиновый ингибитор
антитела к инсулину
фактор Филда

Классификация

Сахарный диабет является синдромом, генетически, патофизиологически и клинически неоднородным. С практической точки зрения целесообразно использование следующей классификации сахарного диабета, разработанной на основе предложенной Комитетом Экспертов ВОЗ (1985):
Классификация сахарного диабета (Балаболкин М. И., 1989)
Клинические формы диабета
Инсулинзависимый диабет (диабет I типа)-
Инсулиннезависимый диабет (диабет II типа)
Другие формы диабета (вторичный, или симптоматический, сахарный диабет):
а)        эндокринного генеза (синдром Иценко—Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома)-
б)        заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспаление, резекция, гемохроматоз и др.),
в)        другие, более редкие формы диабета (после приема различных лекарственных препаратов, врожденные генетические дефекты и др.)
Диабет беременных.
Б. Степень тяжести диабета
1. Легкая (I степень) 2. Средняя (II степень). 3. Тяжелая (III степень)
Состояние компенсации.
1. Компенсация. 2. Субкомпенсация. 3. Декомпенсация Г. Острые осложнения диабета (часто как результат неадекватной терапии)
1. Кетоацидотическая кома 2. Гиперосмолярная кома. 3. Лактацидотическая кома. 4. Гипогликемическая кома
Д. Поздние осложнения диабета
1. Микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия). 2. Макроангиопатия. 3. Нейропатия.
Е. Поражение других органов и систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.) Ж. Осложнения терапии
Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция, анафилактический шок, липоатрофия)
Пероральных сахароснижающих средств (аллергические реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.).
В 1999 г. Комитетом экспертов ВОЗ была разработана новая классификация сахарного диабета.
Согласно этой классификации СД подразделяется на диабет типа 1 и типа 2. Для указания типа диабета следует использовать арабские, а не римские цифры. Кроме того, в названии заболевания предложено опустить прилагательные — "инсулинзависимый" или "инсулиннезависимый" диабет.
К СД типа 2 относятся нарушения углеводного обмена, сопровождающиеся выраженной инсулинорезистентностью, с дефектом секреции инсулина или с преимущественным нарушением секреции инсулина и умеренной инсулинорезистентностью. Если в предыдущей классификации к этому типу относили СД типа MODY, то в настоящей классификации он включен в подраздел "Генетические дефекты клеточной функции". Основанием для этого послужили результаты исследований, показывающие, что все 5 подтипов диабета MODY, так же как и митохондриальный диабет, являются моногенными заболеваниями. Характеристика сахарного диабета 1 и 2 типов представлена в табл. 4.
Таблица 4.
Характеристика 1 и 2 типов сахарного диабета