Классификация сахарного диабета
В настоящее время предложена классификация сахарного диабета, использующая этиологический принцип.
Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)
I. Сахарный диабет 1-го типа (деструкция бета-клеток, абсолютная инсулиновая недостаточность)
А. Аутоиммунный
Б. Идиопатический
II. Сахарный диабет 2-го типа (претерпевает развитие от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественно секреторного дефекта инсулина в сочетании с периферической инсулинорезистентностью)
III. Другие специфические типы сахарного диабета
A. Генетические дефекты бета-клеточной функции со следующими мутациями
1. Гепатоцитарный ядерный фактор транскрипции (HNF)* 4а, хромосома 20 (MODY 1")
2. Глюкокиназа, хромосома 7 (MODY 2)
3. HNF 1а, хромосома 12 (MODY 3)
4. Промоторный инсулиновый фактор (IPF**) (MODY 4)
5. Мутация митохондриальной ДНК в положении 3243
B. Генетические дефекты в действии инсулина
1. Резистентность к инсулину типа А
2. Лепречаунизм
3. Синдром Рабсона-Менденхолла
4. Липоатрофический диабет
C. Болезни экзокринной части поджелудочной железы
1. Панкреатит
2. Травма, панкреатэктомия
3. Неоплазии
4. Кистозный фиброз
5. Гемохроматоз
6. Фиброкалькулезная панкреатопатия
D. Эндокринопатии
1. Акромегалия
2. Синдром Кушинга
3. Феохромоцитома
4. Тиреотоксикоз
5. Соматостатинома
6. Глюкагонома
7. Другие
E. Сахарный диабет, индуцированный химикатами и лекарствами (никотиновая кислота, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, диазоксид, агонисты а-адренорецепторов, тиазиды, дилантин, а-интерферон, вакор, пентамидин и др.)
F. Инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус, вирусы Коксаки)
G. Необычные формы иммуноопосредованного диабета
I. Аутоантитела к рецептору инсулина
Н. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом (синдром Дауна, синдром Кляйнфельтера, синдром Тернера, синдром Вольфрама, атаксия Фридрейха, хорея Гентингтона, синдром Лоренса—Муна—Бидля, порфирия, миотоническая дистрофия и др.).
IV. Диабет беременных
* HNF — hepatic nuclear transcriptional factor— гепатоцитарный ядерный фактор транскрипции.
**MODY — Maturity onset diabetes of the young— сахарный диабет 2-го типа (инсулино-независимым) у молодых. Характеризуется умеренной дисфункцией бета-клеток, началом и молодом возрасте (до 25 лет), отсутствием кетопсмии и ипсулинорезистентности. На долю этого типа диабета приходится около 15-20% всех случаев инсулипонезависимого сахарного диабета.
"*IPF — Insulin promotor factor— инсулиновый промоторный фактор.
Видео: Сахарный диабет заболевание века
Как видно из приведенной классификации, сахарный диабет подразделяется в зависимости от этиологии на 4 основных группы: сахарный диабет 1-го и 2-го типов, другие специфические типы сахарного диабета, диабет беременных. На практике врач обычно сталкивается с больными, страдающими сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, другие типы диабета встречаются значительно реже.
Перечисленные типы различаются по этиологии, характеру течения и особенностям клинической картины заболевания.
При сахарном диабете 1-го типа гипергликемия развивается в результате деструкции бета-клеток, причем в 90% случаев этот процесс связан с аутоиммунными реакциями, наследственная природа которых подтверждается носительством определенных генетических маркеров. У остальных 10% больных деструкция и гибель бета-клеток вызывается неизвестными причинами, не связанными с аутоиммунными воздействиями (идиопатический сахарный диабет 1-го типа)- этот тип течения прослеживается только в ограниченных популяциях лиц африканского или азиатского происхождения. Сахарный диабет 1-го типа проявляется, когда погибает более 80% бета-клеток и инсулиновая недостаточность близка к абсолютной. Больные сахарным диабетом 1-го типа составляют около 10% от общего числа больных диабетом.
Сахарный диабет 2-го типа — это гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является инсулинорезистентность тканей, связанная, скорее всего, с пострецепторным дефектом действия инсулина. Природа этого нарушения до настоящего времени точно не установлена.
Видео: Как лечить сахарный диабет. Алексей Махов
Периферическая инсулинорезистентность приводит к повышенной секреции инсулина, однако характер секреции может быть также нарушен вследствие понижения чувствительности самих бета-клеток к стимулирующему действию глюкозы. При длительном течении заболевания секреция инсулина постепенно снижается. Ожирение, которое часто сочетается с сахарным диабетом 2-го типа, является провоцирующим фактором, поскольку само по себе приводит к инсулинорезистентности. Этот тип сахарного диабета встречается наиболее часто: более чем в 90% случаев от общего числа больных диабетом.
Другие специфические типы сахарного диабета, объединенные в группу III, отличаются от вышеперечисленных групп более точно установленной природой инсулиновой недостаточности: она может быть связана с генетическим дефектом в секреции или действии инсулина (подгруппы А, В), с заболеваниями поджелудочной железы, оказывающими повреждающее действие на островковый аппарат (подгруппа С), метаболическими заболеваниями и синдромами, сопровождающимися увеличенной продукцией контринсулярных гормонов (подгруппа D), воздействием химических и лекарственных веществ, оказывающих прямое токсическое или контринсулярное действие (подгруппа Е).
Подгруппы F, G, Н объединяют редкие формы заболевания, связанные с врожденной инфекцией (краснуха, цитомегаловирус, вирус Коксаки), с редкими иммунологическими нарушениями (аутоантитела к рецептору инсулина) или известными генетическими синдромами, которые в части случаев сочетаются с сахарным диабетом.
Подгруппа А включает «MODY — maturity onset diabetes of the young» — инсулинонезависимый сахарный диабет. Этот диабет с аутосомно-доминантным наследованием характеризуется умеренной дисфункцией бета-клеток, началом в молодом возрасте (до 25 лет), отсутствием кетонемии и инсулшюрезистентности. На долю этого типа диабета приходится около 15—20% всех случаев инсулинонезависимого сахарного диабета.
Причиной пяти разновидностей инсулинонезависимого сахарного диабета у молодых являются мутации генов, кодирующих факторы транскрипции островковых клеток (HNF), или глюкокиназы, или инсулинпромоторного фактора. Продукты генов HNF регулируют экспрессию других генов, контролирующих транспорт и обмен глюкозы и секрецию инсулина в бета-клетках. Мутации генов HNF приводят к нарушениям морфогенеза островкового аппарата и дефектам в секреции инсулина. У лиц с такими мутациями снижено число бета-клеток и значительно снижена реакция бета-клеток на глюкозу и аминокислоты. Вариант 1 обычно проявляется между 15 и 25 годами, а вариант 3 — между 10 и 20 годами. Характерными чертами MODY 1 и 3 являются следующие: наличие сахарного диабета в семейном анамнезе, пет ожирения, кетонемии, ипсулинорезистентпости, секреция инсулина в ответ на нагрузку глюкозой снижена. Со временем у этих больных могут развиваться микроангиопатии, а также возникает потребность в введении инсулина. MODY 2 обусловлен мутациями гена глюкокиназы, характеризуется повышением сахара крови натощак и после нагрузки глюкозой, отличается относительно легким течением- большинство больных не требует медикаментозного лечения, микроангиопатии, артериальная гипертензия и атеросклероз развиваются редко.
Сахарный диабет с митохоидриальным наследованием вызывается точечными мутациями в митохоидриальной ДНК, может протекать как сахарный диабет 1-го или 2-го типов. Известна мутация, обусловленная заменой аденина на гуанин в положении 3243, которая приводит к снижению активности цитохром-С-оксидазы в бета-клетках и нарушению секреторной реакции бета-клеток на глюкозу, часто сочетается с другими наследственными дефектами. Известны и другие мутации, например, замена тимина на цитозин в положении 16189 или 3264, которые приводят к нарушениям секреции инсулина и к снижению чувствительности тканей к действию инсулина.
Подгруппа В — «генетические дефекты в действии инсулина», включает больных с генетическим дефектом в рецепторе инсулина, что вызывает периферическую инсулинорезистентность с высоким уровнем инсулина. При типе А инсулинорезистентности имеется сочетание сахарного диабета с acantosis nigricans и вирилизацией- при лепречаунизме — сочетание сахарного диабета с внутриутробной и постнатальной задержкой развития, низкорослостью, гротескным лицом, преждевременным половым развитием, черным акантозом, гипертрофической кардиомиопатией, ранней смертью- при синдроме Рабсона-Менденхалла — наблюдается сочетание сахарного диабета с черным акантозом, дисплазией зубов, гиперплазией шишковидной железы, дистрофией ногтей и другими изменениями- при липоатрофическом диабете — сочетание сахарного диабета с черным акантозом, генерализованной атрофией жировой клетчатки по всему телу, спланхномегалией, гипертрофической кардиомиопатией, гипертриглицеридемией.
Подгруппа С включает заболевания поджелудочной железы. Любой процесс, который приводит к диффузному поражению ткани поджелудочной железы может стать причиной развития сахарного диабета.
Подгруппа D включает заболевания, которые сопровождаются гиперпродукцией гормонов, обладающих контринсулярным действием: гормона роста, кортизола, глюкагона, адреналина и др. Акромегалия, синдром Иценко—Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, сопровождающиеся избыточной секрецией соответствующих контринсулярных гормонов, которые могут способствовать развитию сахарного диабета. Соматостатинома и альдостерома, сопровождающиеся гипокалиемией, могут спровоцировать развитие сахарного диабета вследствие торможения секреции инсулина. Гипергликемия обычно уменьшается после успешного лечения опухоли.
Подгруппа Е включает сахарный диабет, вызванный химическими или лекарственными веществами. Многие из них нарушают секрецию или препятствуют действию инсулина. Такие токсические вещества, как вакор (крысиный яд) или препарат пентамидин*, могут разрушать бета-клетки. Среди лекарственных препаратов, которые могут нарушать действие инсулина, известны никотиновая кислота, глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, альфа-адренергические агонисты, бета-адрепергические агонисты, тиазидные диуретики, альфа-интерферон, дилантин и др.
*Применяется для лечения пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом.
Подгруппа F включает больных с вирусным поражением бета-клеток, приводящим к их деструкции.
Подгруппа Н включает необычные формы иммуноопосредованного диабета, которые сопровождают другие иммунологические заболевания. Например, при системной красной волчанке находят антитела к инсулиновому рецептору, причем, связываясь с инсулиновым рецептором, эти антитела препятствуют действию инсулина на ткань и провоцируют развитие диабета- с другой стороны, антитела при связывании с рецептором могут оказывать инсулиноподобное действие и провоцировать гипогликемию.
Наконец, IV группа включает сахарный диабет в периоде беременности, связанный с повышением резистентности к инсулину и гиперинсулинемией- обычно данные нарушения ликвидируются после родов. Однако эти женщины входят в группу риска, т. к. у части из них в последующем развивается сахарный диабет.
