Заключение - детский сахарный диабет

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящей монографии, написанной нами в основном для врачей, отражен опыт лечения детей, больных сахарным диабетом, находящихся в детском клиническом отделении Института клинической эндокринологии Всесоюзного эндокринологического научного центра АМН СССР, полученный за 28 лет его существования. Свыше 5000 детей, больных сахарным диабетом, прошло через клинику за эти годы. К нам поступали дети со всех районов Советского Союза, были больные и из ряда социалистических и капиталистических стран. Большинство поступавших детей имели тяжелую форму сахарного диабета. Большинство больных поступало в состоянии декомпенсации в связи с отсутствием эффекта от терапии по месту жительства.
Нельзя не отметить, что за 28 лет мы не имели ни одного печального исхода болезни при самых тяжелых состояниях. Поступали больные и в коматозном состоянии, и при явлениях гипогликемии. У нас есть опыт наблюдения течения сахарного диабета у детей с 2,5 до 25-летнего возраста. Многие наши пациенты не только закончили с успехом высшие учебные заведения, но имеют уже свои семьи, своих детей.
Исследования в области сахарного диабета продолжаются. Можно отметить, что именно в последние годы научные исследования в области сахарного диабета получили значительное развитие как у нас в СССР, так и за рубежом.
В настоящее время сахарный диабет относится к числу ведущих медико-социальных проблем. Это связано прежде всего с его большой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к дальнейшему увеличению числа больных и тем ущербом, который наносит сахарный диабет, развившийся в детском возрасте, обществу. Анализ обширного клинического материала, изучение динамики обращаемости убеждают нас в том, что помимо роста заболеваемости, происходит изменение возрастной структуры, «омоложение» сахарного диабета. Если несколько лет назад сахарный диабет у детей первых лет жизни был казуистикой, в настоящее время он не является редкостью. Традиционно принято считать, что у детей преобладают инсулинзависимые формы заболевания. Распространенность инсулиннезависимого диабета в детской популяции пока неясна и требует изучения.
Современная концепция рассматривает инсулинзависимый диабет как результат взаимодействия или раздельного эффекта (что бывает реже) генетической предрасположенности, аутоиммунных процессов, факторов внешней среды.
За последние годы накопилось много клинических и экспериментальных данных, свидетельствующих об участии аутоиммунных механизмов в развитии инсулинзависимого диабета. Исследование иммунного статуса указывает на наличие отклонений от нормы иммунологической реактивности организма. Показано, что лимфоциты больных с небольшой давностью заболевания обладают токсичностью в отношении островковых клеток поджелудочной железы, проявляющейся как в лизисе клеток-мишеней, так и в ингибировании секреции инсулина. Исследование уровня мононуклеарных цитотоксических лимфоцитов в начальном периоде заболевания показало, что он значительно возрастает в активной фазе заболевания и снижается в период ремиссии. В последнее время обнаружено, что у больных с недавно выявленным инсулинзависимым диабетом снижена супрессорная активность. Пока нет однозначногд ответа на вопрос, с какими именно популяциями иммунокомпетентных клеток связано это нарушение. Таким образом, для начального периода инсулинзависимого диабета характерно проявление клеточноопосредованной иммунной агрессии против инсулярного аппарата.
В иммунологический процесс, приводящий к возникновению инсулинзависимого диабета, безусловно вовлечена и гуморальная система иммунитета. Одним из специфических маркеров разрушения инсулярного аппарата является гетерогенная группа аутоантител к островкам поджелудочной железы. Известны три типа аутоантител: цитоплазматические антитела к островкам, неспецифичные для бета-клеток- антитела, фиксирующие комплемент- антитела, реагирующие с антигеном поверхности островковых клеток. Последние представляют наибольший интерес, так как взаимодействуют преимущественно с бета-клетками, способны подавлять стимулированную глюкозой секрецию инсулина, in vitro в присутствии комплемента вызывать лизис клеток-мишеней.
Наименее изученными являются пусковые механизмы, приводящие к деструкции инсулярного аппарата. Этиологические факторы, которые могут прямо или косвенно принимать участие в развитии инсулинзависимого диабета, многочисленны и разнообразны. К диабетогенным факторам относят бета-цитотоксические соединения и p-цитотропные вирусы. Не исключается возможность влияния стрессовых ситуаций.
Традиционно считалось, что инсулинзависимый диабет у детей начинается остро и метаболическая декомпенсация развивается внезапно. Недавние исследования показали, что началу диабета предшествует длительный продромальный период. Общепринятые методы исследования, в том числе глюкозотолерантный тест, не дают возможности выявить заболевание в этот период, но при нем безусловно имеются нарушения, медленно ведущие к деструкции бета-клеток поджелудочной железы. Считается, что метаболическая декомпенсация развивается в случае разрушения 80—90% бета-клеток, в этой стадии, по-видимому, и обращаются к педиатру-эндокринологу большинство заболевших сахарным диабетом детей. Согласно теории стадийного развития диабета, предложенной G. Eisenbarth, выделяется шесть стадий: I — наличие генетической предрасположенности- II — повреждающее воздействие различных факторов внешней среды (в том числе влияние диабетогенных вирусов) на бета-клетки- III — активный аутоиммунный процесс, характеризующийся образованием антител к островковым клеткам и антител к инсулину- IV — прогрессирующее снижение первой фазы секреции инсулина, индуцированной глюкозой- V — явная стадия диабета- VI полная деструкция бета-клеток, прекращение остаточной секреции инсулина.
В связи с актуальностью доклинического выявления сахарного диабета у детей, предотвращения острых осложнений, внедрение новых методов ранней диагностики имеет первостепенное значение. Организация генетического и иммунологического обследования в крупных эндокринологических центрах, в медико-генетических консультациях, особенно детей из групп высокого риска, безусловно поможет решить эту важную проблему.
Анализ многочисленных работ, посвященных критериям оценки компенсации сахарного диабета у детей, показывает, что этот вопрос в теоретическом плане решен и точка зрения педиатров-эндокринологов в СССР совпадает с позицией педиатров за рубежом.
В 1980 году был разработан промышленный способ получения человеческого инсулина путем химической модификации свиного инсулина. Первая и единственная в мире фирма «Лили» производит человеческий инсулин на базе рекомбинантной ДНК. Нет сомнения, что дети, больные сахарным диабетом, нуждаются в первую очередь в назначении лечения высокоочищенными видами инсулина.
В середине 60-х годов произошел резкий переход от многоразовых инъекций инсулина к одноразовой суточной инъекции инсулина длительного действия отдельно или в комбинации с растворимым инсулином. Наблюдение за детьми, находящимися на одноразовом суточном режиме введения инсулина, показало плохую компенсацию больных. В лечении стали чаще пользоваться двукратным суточным режимом. Однако и этот режим имел нерешенные проблемы, такие, как возможность ночной скрытой гипогликемии, проблема смешиваемости инсулина, отсутствие гладкого базального фона. В настоящее время для улучшения компенсации диабета предложен интенсифицированный режим, предусматривающий введение инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи в сочетании с инсулином длительного действия, который вводится перед сном для создания базального фона. Для реализации интенсифицированного метода фирмой «Ново» разработано устройство для введения инсулина, ручка-шприц, которая упрощает процедуру инъекций.
Накопленный многолетний опыт показывает, что добиться компенсации сахарного диабета не всегда посильная для врача задача, особенно это касается детей раннего возраста и подростков. В связи с этим ведется интенсивный поиск новых методов лечения сахарного диабета. Определенное место занимают аппаратные методы. Оценка полученных результатов разноречива. Ряду авторов удалось получить хорошие результаты непрерывным подкожным введением инсулина с помощью инсулиновых насосов даже у детей первых лет жизни с нестабильным диабетом. Однако они указывают на необходимость тщательного отбора больных. Эти дети нуждаются в психологической поддержке, индивидуальной интенсивной тренировке, что ограничивает возможность широкого использования носимых инсулиновых насосов.
Лечение детей, больных инсулинзависимым диабетом, трансплантацией поджелудочной железы или подсадкой культуры бета-клеток, остается пока не решенной проблемой. Как показывают наблюдения, эффективность сомнительна и лечение не может быть рекомендовано. Опыт по алло- и ксенотрансплантации культуры островковых клеток детям имеет детское отделение Киевского НИИ эндокринологии и обмена веществ. Авторы считают, что трансплантация бета-клеток может быть рекомендована как один из способов дополнительной терапии наиболее тяжелых, осложненных форм инсулинзависимого диабета у детей. Но так считают только авторы. Работы в этом направлении продолжаются как в СССР, так и за рубежом.
Широко обсуждается вопрос об использовании циклоспорина Л в лечении диабета. Этот препарат грибкового происхождения обладает способностью ингибировать пролиферацию Т-клеток и влияет на межклеточные взаимодействия. Однако полученные результаты показывают, что регресс заболевания отмечается лишь в период лечения и не у каждого ребенка, а прекращение лечения приводит вновь к манифестации заболевания. Проведение терапии требует тщательного контроля в связи с побочными действиями препарата и дальнейшей клинической проверки, разработки показаний к его назначению у детей и критериев контроля за больными.
В общей проблеме сахарного диабета вопросы профилактики наиболее сложные. Мероприятия, гарантирующие первичную профилактику, отсутствуют. Мы можем отодвинуть или наиболее рано выявить заболевание, применяя комплекс мероприятий. Требует дальнейшего изучения возможность пренатальной профилактики сахарного диабета, предусматривающая внедрение в практику метода определения HLA гаплотипов плода в амииотической жидкости. Пока не решила проблему профилактики вакцина против бета-цитотропных вирусов (Коксаки В4, краснухи, эпидемического паротита), разработанная в Финляндии. Заболеваемость в Финляндии остается высокой, у ее маленького жителя вероятность заболевания сахарным диабетом в 36 раз выше, чем у японского ребенка.
Диспансерное, наблюдение за детьми, больными диабетом, прочно вошло в жизнь. В задачу педиатра-эндокринолога, проводящего диспансерное наблюдение, входит не только проведение лечебных и профилактических мероприятий на современном уровне научных знаний, но и целенаправленное обучение родителей и ребенка методам самоконтроля. Это единственный путь профилактики острых и хронических осложнений сахарного диабета. Для организации самоконтроля мы пока имеем мало возможностей. До сих пор нет средств для экспресс-анализа сахара в крови, что абсолютно необходимо для домашнего мониторинга, даже в условиях поликлиники не всегда имеется возможность исследовать гликемию в необходимое для ребенка время. Остро стоят перед Министерством медицинской и микробиологической промышленности вопросы о производстве качественных шприцев и игл, очищенных видов инсулина, научная организация их распределения по сети здравоохранения. Таковы нерешенные задачи.
В заключении мы хотим предостеречь врачей и через них родителей больных сахарным диабетом детей, что в последние годы в печати нередко помещаются сообщения о самых разнообразных методах лечения сахарного диабета. Эти методы предлагают врачи, а нередко и лица абсолютно некомпетентные в вопросах медицины. Мы самым тщательным образом проверяем все новые предложения. К сожалению, ни одно из них не может быть рекомендовано, а предлагаемая отмена инсулина может окончиться катастрофой для больного. Мы считаем нецелесообразным рекомендовать также метод хирургического лечения сахарного диабета, основанный на сосудистой коррекции. Исследования, проводимые в этом плане, в основном при сахарном диабете у взрослых еще не закончена. Детям, заболевшим сахарным диабетом, операция абсолютно не показана и может даже повредить здоровью. Работы по пересадке бета-клеток поджелудочной железы известны давно. Эти пересадки не избавляют больного от инъекций инсулина, и рекомендовать указанный метод лечения мы также не можем.