Лечение диабетических ангиоретинопатий - детский сахарный диабет
Глава 4. Лечение осложнений сахарного диабета
Лечение диабетических ангиоретинопатий
Диабетическая ретинопатия является одним из самых грозных осложнений сахарного диабета. Среди причин неизлечимой слепоты она стоит на втором месте.
Ретинопатия отмечается приблизительно у половины больных, заболевших диабетом в возрасте до 20 лет. В основе патогенеза диабетических ретинопатии лежит нарушение обмена веществ, вызванное инсулиновой недостаточностью. Выявлено 4 механизма влияния гипергликемии на развитие осложнений: повышение активности полиолового пути в клетках-мишенях- нарушение метаболизма миогенозитола и его фосфолипидных производных- повышение сосудистой проницаемости с выходом токсических веществ в ткани- гликозилирование различных белков.
Известно, что стабильная компенсация сахарного диабета значительно уменьшает вероятность ретинопатии, но не останавливает полностью ее прогрессирование. Имеются сведения о том, что диабетические ретинопатии наблюдаются даже в начальных стадиях диабета. Развитие ретинопатии определяют не только обменные нарушения и их выраженность, но и генетические дефекты сосудистой стенки.
Совместные наблюдения, проведенные Институтом экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН РF и Московским научно-исследовательским институтом им. Гельмгольца, у больных разного возраста выявили субклиническую стадию ретинопатии, когда глазное дно при офтальмоскопии не имеет отклонений от нормы, а ангиография указывает на диабетические изменения микрососудов. Для такого исследования сосуды глазного дна контрастируют 10% раствором натриевой соли флюоресцеина, введенного внутривенно. Противопоказанием кангиографии у детей является склонность к аллергическим реакциям, поэтому нужно тщательно собрать анамнез и провести кожную пробу на переносимость препарата.
В связи с этим особое значение приобретают ранняя диагностика и лечение микросимптомов начинающейся ангиопатии сосудов глаза у детей, больных сахарным диабетом, так как у заболевших в детском возрасте значительно чаще встречается ретинопатия в зрелые годы, чем у заболевших в возрасте после 20 лет. Лечение диабетической ретинопатии должно быть комплексным и патогенетическим и проводится как эндокринологом, так и офтальмологом.
Большое значение в лечении и профилактике диабетической ретинопатии имеет правильное питание. По мнению большинства авторов, особенно важно ограничить количество жира в пищевом рационе. Вместо животных жиров рекомендуются растительные. Желательно включить в питание продукты, содержащие дипотропные вещества (творог, овсяная крупа, рыба), а также овощи, фрукты, содержащие, фруктозу.
Лечение инсулином должно проводиться под строгим контролем гликемического профиля, так как гипогликемические состояния отрицательно влияют на сосудистую систему и, в частности, на сосуды глаза.
Витаминотерапия
Большую роль в лечении ретинопатии играет витаминотерапия. Ведущее место принадлежит витаминам группы В. Их назначают так: витамин В) — внутрь на прием столько миллиграммов, сколько ребенку лет, но не более 10 мг 2—3 раза в день и внутримышечно по 1 мл 6% раствора через день, на курс лечения 10—15 инъекций- витамин В2 — внутрь по 0,005—0,01 г 2—3 раз в день- витамин В6 — внутрь по 0,02 -0,01 г 2 раза в день- витамин В12 — внутримышечно по 15—100 мкг, 10—15 инъекций.
Витамин С благоприятно влияет на проницаемость капилляров, но большие дозы противопоказаны при склонности к тромбозам и повышенной свертываемости крови- назначается по 0,3—0,5 г/сут.
Витамин Р предотвращает повышенную проницаемость стенок сосудов, их хрупкость и назначается по 0,02—0,1 г 2 раза в день, рутин — по 0,01—0,2 г 2 раза в день.
Витамин Е нормализует проницаемость сосудов, оказывает противосклеротическое действие. Применяется в виде масляного концентрата по 1 чайной ложке в день в течение 1,5—2 мес, а также внутримышечно, 5—10% масляного раствора токоферолацетата.
Витамин А назначается по 1 драже 2—3 раза в день, в жидком концентрате — по 5 капель или внутримышечно ацетат или пальмитат витамина А по 1 мл 3 раза в неделю, 15—20 инъекций на курс лечения.
Никотиновая кислота назначается внутрь по 0,02—0,05 г в день.
Витамин В15 улучшает жировой обмен и усвоение кислорода тканями, устраняет гипоксемию. Назначается по 1—2 таблетки 2—3 раза в день в течение 20 -40 дней.
Витамины применяются курсами (3—4 раза в год).
Анаболические стероиды
Анаболические стероидные препараты влияют на белковый обмен. Они нормализуют содержание альбуминов, уменьшают количество глобулинов, усиливают синтез белка, оказывают благоприятное влияние на жировой обмен, мобилизуют свободные жирные кислоты, активируют фибринолиз. На глазном дне уменьшаются экссудации и венозный стаз, частично рассасываются кровоизлияния.
Мы назначаем метандростенолон внутрь и метиландростендиол сублингвально в возрастных дозах в течение 1—2 мес, такие курсы лечения повторяются. Неробоя применяется по 0,005 г 1—2 раза в день в течение 1—2 мес. Наиболее эффективны анаболические препараты пролонгированного действия: нероболил, ретаболил внутримышечно по 1 мг/кг 1 раз в 3 нед, на курс лечения 3—5 инъекций.
Видео: Treatment at the clinic Yuriy Zakharov type 1 diabetes insulin therapy cancellation
Препараты, влияющие на липидный обмен
Мисклерон (атромид) воздействует на нарушенный жировой обмен, снижает уровень холестерина крови, усиливает эффект противосвертывающих систем. Мисклерон эффективен при лечении ретинопатии в фазе экссудации. Назначается внутрь в капсулах по 0,25 г по 1 капсуле 3 раза в день после еды в течение 20—30 дней с такими же перерывами (4—6 курсов).
Ангиопротекторы
В последние годы в лечении диабетической ретинопатии стали применять сосудозащитные препараты (ангиопротекторы) — ангинин (продектин), дицинон, доксиум.
Ангиопротекторы улучшают микроциркуляцию, способствуют укреплению стенки сосудов, понижают ее проницаемость и препятствуют замедлению кровотока, развитию гипоксии сетчатки, микроаневризм, артериовенозных шунтов, новообразованных сосудов.
Продектин (синоним: Раrmidinum) принимают внутрь по 1 таблетке (0,25 г) 3 раза в день в течение 4—6 мес.
Дицинон (Dicynone) назначается при диабетической ретинопатии 11—IV стадий с кровоизлияниями внутрь по 0,25 г 2—3 раза в день курсами 2—4 нед с интервалом до 1 мес под контролем коагулограммы и картины глазного дна. При выраженных изменениях сосудов глазного дна допустимо сочетать введение этого препарата и внутримышечно. Курс лечения 15—20 инъекций по 2 мл 12,5% раствора.
Доксиум (Doxium) назначается при нарушении сосудистой проницаемости и расстройствах микроциркуляции, сухих экссудатах в сетчатке внутрь по 1 таблетке (0,25 г) 3 раза в день в течение 1—2 мес.
Трентал (Тгental) является активным антиагрегантом, способствует нормализации агрегации тромбоцитов. Назначается внутрь в драже по 100 мг 3 раза в день или внутривенно по 100—200 мг препарата на 250—500 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы в течение 1/г—2 ч. Курс лечения от 20 дней до 2 мес.
