Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома - детский сахарный диабет
Видео: Диабет. Приговор отменяется
Видео: Неотложные состояния при сахарном диабете
Гипогликемическое состояние — одно из тяжелых осложнений при инсулинотерапии сахарного диабета у детей, требующее экстренного лечения.
В основе развития гипогликемического состояния лежит резкое падение содержания сахара в крови, приводящее к снижению утилизации глюкозы клетками мозговой ткани и гипоксии головного мозга. Проявления гипогликемии зависят от степени и скорости падения уровня сахара крови.
Гипогликемическая кома — состояние глубокого торможения высшей нервной деятельности с отсутствием восприятия внешних раздражений и сознательной реакции на них, обусловленное значительным или быстрым падением уровня сахара ниже определенных цифр.
Причинами гипогликемического состояния и гипогликемической комы могут быть передозировка вводимого инсулина, недостаточное питание после инъекции инсулина или в период его максимума сахароснижающего действия, пропуск приема пищи, значительная физическая нагрузка, лабильное течение сахарного диабета, присоединение интеркуррентного заболевания с дисиептическими явлениями (рвота, понос). Гипогликемическое состояние может развиться при выведении больного из диабетической комы в связи с введением больших доз инсулина. Спонтанное гипогликемическое состояние может возникать у детей вследствие компенсаторной гиперинсулинемии, нередко предшествующей явным симптомам сахарного диабета.
Обычно гипогликемическое состояние развивается внезапно, среди полного благополучия, при гликемии ниже 2,8 ммоль/л по глюкозооксидазному методу. Однако гипогликемическое состояние может возникнуть и при более высокой гликемии, нормогликемии и даже гипергликемии, если уровень сахара быстро снижается от очень высоких значений. Выраженность гипогликемического симптомокомплекса не всегда соответствует снижению уровня сахара, но чаще имеется определенное соответствие.
Проявления гипогликемии обусловлены главным образом реакцией центральной нервной системы на снижение уровня сахара крови. Преобладают неврологические симптомы с развитием в тяжелых случаях коматозного состояния. Если гипогликемическая кома продолжается несколько часов, то возможны необратимые дегенеративные изменения в нейронах коры головного мозга. Следовательно, большое значение имеют ранняя диагностика и лечение гипогликемических состояний.
Клиническая картина гипогликемических состояний у детей, больных сахарным диабетом, разнообразна. Чаще на ранних стадиях гипогликемического состояния ребенок начинает жаловаться на голод, слабость, дрожание рук, всего тела, иногда головную боль. Реже бывают жалобы на боли в животе и тошноту, в ряде случаев возникает рвота. Нередко отмечаются потливость, тахикардия, побледнение или покраснение лица. Возможны парестезии (например, онеменение кончика языка, губ).
Отмечается двигательное возбуждение, у некоторых детей — сонливость. Особенно трудно диагностировать гипогликемическое состояние у детей раннего возраста. Эквивалентом гипогликемии у них могут быть немотивированные раздражительность, плаксивость, агрессивное поведение, нередко отказ от еды.
Если своевременно не обратить внимания на начальные проявления гипогликемического состояния и не оказать больному помощь, то развивается гипогликемическая кома. В начале комы возникает двигательное возбуждение, появляются клонические и тонические судороги, часто тризм жевательных мышц, спутанное сознание, затем возбуждение сменяется оглушенностью, переходящей в сопор.
Обычно дети чувствуют начало гипогликемического состояния и вовремя сообщают взрослым об этом или сами принимают меры по его ликвидации. Однако у некоторых детей гипогликемическая кома может развиться без предвестников, внезапно.
Гипогликемическую кому диагностируют на основании анамнеза, клинической картины и лабораторных показателей. Основной лабораторный тест для экстренной диагностики гипогликемического состояния и гипогликемической комы — низкий уровень сахара крови. Однако следует помнить (см. выше), что гипогликемическое состояние может возникнуть у ребенка даже при гипергликемии, если уровень сахара быстро снизился от очень высоких показателей.
Другие лабораторные данные малоспецифичны. Обычно отмечается аглюкозурия, уровень кетоновых тел в норме, ацетон в моче не определяется. Кислотно-основное состояние, как правило, не нарушено. Однако возможны случаи гипогликемии с гиперкетонемией и ацетонурией.
Гипогликемическую кому у ребенка наиболее часто приходится дифференцировать с различными формами диабетической комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, гиперлактацидемическая), эпилептическим припадком у ребенка с сахарным диабетом и другими коматозными состояниями.
Лечебные мероприятия проводятся в зависимости от тяжести, гипогликемического состояния. Начальные явления гипогликемии легко устраняются приемом сладкого чая (с 1—2 кусками сахара), или 1—2 чайных ложек меда, или варенья с 25—100 г белого хлеба, или печенья и т. д. При тяжелом гипогликемическом состоянии с потерей сознания необходимо немедленно внутривенно струйно ввести 20—50 мл 40% раствора глюкозы. При восстановлении сознания ребенка нужно накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.). Если ребенок после внутривенного введения глюкозы не пришел в сознание, то через 10—15 мин внутривенное введение 40% раствора глюкозы повторяют. Если и это повторное вливание не дало эффекта, то необходимо наладить капельное введение 5% раствора глюкозы до восстановления сознания.
Хороший гипергликемический эффект дают глюкагон и адреналин. При тяжелом гипогликемической состоянии и в случае трудностей при налаживании внутривенного введения глюкозы вводят подкожно 0,5—1 мл 0,1% раствора адреналина или 0,5—1 мг глюкагона (внутримышечно или подкожно). При необходимости введение глюкагона можно повторить. Глюкагон усиливает превращение неактивной печеночной фосфорилазы в активную форму. Эта реакция необходима для превращения печеночного гликогена в глюкозу. Мышечная фосфорилаза не активируется глюкагоном. Таким образом, глюкагон действует только на печеночный гликоген. Интенсивность гипергликемического ответа на введение глюкагона зависит от запасов гликогена в печени. Когда больной начнет реагировать, ему необходимо дать дополнительно углеводы для нормализации уровня гликогена в печени и предупреждения вторичной гипогликемии. Внутримышечное или подкожное введение глюкагона осуществить легче, чем внутривенное введение глюкозы больному в бессознательном состоянии. В домашних условиях родственники больного сахарным диабетом, имея глюкагон, могут быстро вывести больного из тяжелого гипогликемического состояния.
При длительной гипогликемии для предупреждения кетоацидоза дробно вводят небольшие дозы кристаллического инсулина (по 2—6 ЕД), в общей сложности не превышающие половины ранее вводимой суточной дозы, под контролем анализов крови и мочи на сахар.
Для улучшения усвоения глюкозы независимо от тяжести гипогликемической комы вводят кокарбоксилазу (50—100 мг), 5% раствор аскорбиновой кислоты (2—5 мл). По показаниям назначают сердечные и сосудистые средства, дают увлажненный кислород.
Больной сахарным диабетом ребенок и врач должны помнить, что для выведения из гипогликемических состояний нельзя пользоваться неадекватно большими количествами углеводов, особенно легкоусвояемых. Если у больного сохранена резервная активность островкового аппарата поджелудочной железы, то под ее влиянием может наступить гипогликемическое состояние или его обострение. Когда ребенок выведен из гипогликемического состояния, его переводят на обычную для него диету соответственно возрасту и форме сахарного диабета.
Профилактические мероприятия, предупреждающие гипогликемическое состояние, заключаются в постоянном врачебном наблюдении с регулярным контролем за показателями углеводного обмена (определение гликемии и суточной гликозурии) для своевременной коррекции дозы инсулина.
Родители и больной сахарным диабетом ребенок должны быть хорошо осведомлены о симптомах гипогликемии и мерах ее ликвидации. Дети старшего возраста должны всегда иметь при себе несколько кусков сахара, печенье в упаковке для своевременного купирования гипогликемии.
