Детский сахарный диабет
Видео: Результат лечения сахарного диабета 1 типа. Эндорфинотерапия
Видео: Сахарный диабет 1 типа. Детский сахарный диабет. Сахарный диабет у детей.
М. А. Жуковский, Л. Н. Щербачева, Р. М. Алексеева, Л. Н. Трофименко
Сахарный диабет у детей
Справочное издание по методам лечения
ВВЕДЕНИЕ
Более шести десятилетий отделяют нас от того времени, когда был открыт, а чуть позднее внедрен в клиническую практику инсулин. С тех пор стало возможным значительно продлевать жизнь людей, заболевшим сахарным диабетом. К настоящему времени увеличивается средняя продолжительность жизни больных диабетом I типа от момента манифестации заболевания. И нет сомнения, что по мере углубления наших представлений о сахарном диабете и совершенствовании методов лечения этот показатель будет неуклонно расти.
Хотя дети и подростки, больные сахарным диабетом, составляют незначительную часть от общего числа больных диабетом I типа, по различным данным — около 3—5%, не вызывает сомнении особая сложность врачебного контроля именно для этого возрастного контингента. С одной стороны, это объясняется обменно-гормональными особенностями растущего организма, проявляющимися при наличии сахарного диабета чрезвычайной лабильностью обмена с возможностью быстрой (а порой неожиданной) метаболической расбалансировки вплоть до выраженного кетоацидоза или, наоборот, тяжелых гиногликемий. С другой стороны, часто возникают чисто психологические трудности в лечении, как-то: невозможность сознательного контроля/гипогликемий и лабильность аппетита у больных детей младшего возраста, или, например, негативизм к соблюдению диеты и частым лабораторным анализам у больных подросткового возраста и т. п. Вообще, можно особо отметить, что достижение и поддержание компенсации среди больных детей младшего возраста, а также среди подростков иногда оказывается невероятно сложной задачей.
Последние 10—15 лет развития мировой диабетологии внесли если не кардинальные, то уж во всяком случае значительные коррективы в способы и методы инсулинотерапии. Еще не так давно для лечения большинства больных использовали режим инсулинотерапии в виде однократного введения утром натощак только пролонгированного инсулина или его же в сочетании с препаратом быстрого или среднего действия. Однако уже к началу 70-х годов сформировалось четкое мнение о негативном влиянии подобного метода лечения при длительном его применении на многие органы и системы и на степень компенсации заболевания в целом.
В качестве альтернативы была выдвинута концепция о целесообразности двукратного введения в течение суток сочетания инсулинов короткой и средней длительности действия, что и получило повсеместное распространение. Например, в СССР около 45% детей и подростков, заболевших сахарным диабетом, находятся на 2-кратном введении инсулина, а в США, по данным на 1983- 1984 гг., такой схемы придерживались 72% больных детей.
Способ подкожного введения инсулинов 1 и 2 раза в сутки с начала 80-х годов стали называть традиционным или общепринятым методом инсулинотерапии. Накопленный за прошедшие годы мировой опыт по применению такой методики инсулинотерапии позволяет сделать определенные выводы. Безусловно, метод двукратного введения лучше однократного введения инсулина 13 сутки. У определенной части детей и взрослых, больных диабетом, при этом достигается удовлетворительный контроль углеводного обмена. Так, с его помощью удается задержать (но не предотвратить) начало развития ретинопатии в среднем на 4 года в сравнении с детьми, у которых на фоне Однократного введения инсулина имеется неудовлетворительный контроль болезни.
Но, тем не менее, в целом приходится констатировать неэффективность традиционной терапии в отношении перспективы длительной нормализации обменных нарушений и профилактики микроангиопатий. Проведенные динамические исследования показали, что метаболический контроль даже при 2-кратном введении инсулина зачастую не соответствует ожидаемому эффекту, поскольку при его применении гликозилированный гемоглобин (HbA1c) в среднем достигает 10% и выше, а среднесуточный уровень гликемии — 14—16 ммоль/л. То есть оказалось, что так называемый «хороший» контроль гликемии, который, согласно ранним публикациям, якобы достигался 2-кратным введением инсулина в сутки по сравнению с однократным введением, часто оказывался недостаточно хорошим, чтобы избавиться от определенных обменных отклонений, которые обусловливают формирование или прогрессирование ретинопатии, нефропатии, нейропатии. Стало очевидным, что преимущественное использование длительно действующих препаратов инсулина, которое применялось последние 3 с лишним десятилетия, приводили к нефизиологической, персистирующей гиперинсулинемии.
Выявлявшаяся во всех регионах мира высокая распространенность осложнений диабета вызвала к жизни ряд вопросов. Возможно, что-то ошибочно в общепринятой стратегии инсулинотерапии — фиксированные во времени дозы инсулина и фиксированная диета? Может быть, не оправдан приоритет пролонгированных инсулинов над быстро действующими инсулинами? Может быть необходимо пересмотреть способы и методы инсулинотерапии и определить перспективу их развития?
В последние годы в распоряжение специалистов, занимающихся вопросами клинической диабетологии, поступили не только новые высокоочищенные виды инсулинов (в том числе монокомпонентные, человеческие полусинтетического и генно-инженерного происхождения), но также и принципиально новые или усовершенствованные способы их введения в организм (инфузоры длительного подкожного введения инсулина, ручки-шприцы, биостаторы, компьютерные инфузоры инсулина). Был также апробирован ряд новых методов мониторинга состояния обменных процессов в организме больного диабетом, среди которых наибольшее распространение получил показатель HbAc. Был предложен и получил быстрое распространение и признание метод домашнего самоконтроля сахара в крови.
Все эти новинки позволили выработать и начать практическую реализацию принципиально новой стратегии интенсифицированной инсулинотерапии, отличающейся от традиционного метода тем, что мы не балансируем действие инсулина приемом пищи, а наоборот — гипергликемию активно корригируем инсулином. Основу этой стратегии, как известно, составила «базально-пищевая» концепция, согласно которой для осуществления более функционального замещения инсулиновой недостаточности необходимо раздельно учитывать фоновую и постпищевую потребность организма в инсулине. Это, безусловно, важная исходная предпосылка, поскольку восполнение недостающего базального инсулина создает основу, на которой должна происходить любая коррекция базальной и пищевой гипергликемии.
Мы сочли необходимым дать 26 приложений, в которых сообщаются многие необходимые для врача сведения, начиная от лабораторных данных и кончая рекомендациями по наиболее рациональному лечебному питанию.
Мы надеемся, что книга будет полезна врачу-педиатру и педиатру-эндокринологу, позволит получить необходимые сведения о методах лечения сахарного диабета у детей, применяемых в настоящее время как у нас в СССР, так и за рубежом.
