Инсулинотерапия - детский сахарный диабет
Видео: Лечение сахарного диабета 1 типа, отмена инсулинотерапии.
Видео: Treatment at the clinic Yuriy Zakharov type 1 diabetes insulin therapy cancellation
Глава 2
ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
В комплексном лечении сахарного диабета у детей основная роль принадлежит инсулинотерапии. Открытие инсулина в 1921 г. Бантингом и Вестом явилось вехой в развитии диабетологии. Инсулин как лечебный препарат был впервые введен 11.01.1922 г. 14-летнему канадскому мальчику, больному сахарным диабетом. Применение инсулина с лечебной целью разделило историю лечения больных сахарным диабетом на два периода: доинсулиновый и инсулиновый. В доинсулиновую эру смертность детей, страдающих сахарным диабетом, достигала почти 100%, и дети умирали в ближайшие 2—3 года от начала заболевания, а широкое применение инсулина удлинило жизнь больного приблизительно до продолжительности жизни здорового человека, обеспечило нормальное развитие Детей, не отличающееся от развития здоровых сверстников.
Инсулинотерапии при сахарном диабете у детей носит заместительный характер. Практически все дети, заболевшие диабетом, нуждаются в экзогенном инсулине. Не нуждаются в лечении инсулином лишь дети с нарушенной толерантностью к глюкозе (классификация ВОЗ, 1980) и больные инсулинонезависимым диабетом.
Ребенок, заболевший сахарным диабетом, должен быть госпитализирован. Начало лечения в амбулаторных условиях возможно, но зависит от конкретных условий — тяжести состояния ребенка, обеспеченности медицинским персоналом, который должен наладить тщательное наблюдение за ребенком и, конечно, от способности родителей в кратчайший срок адаптироваться к создавшейся в семье экстремальной ситуации.
Курс лечения госпитализированного больного условно делится на два периода: налаживание компенсации в стационаре и длительное сохранение компенсации в домашних условиях.
В стационаре на основании тяжести состояния больного, данных гликемического и глюкозурического профиля врач выбирает препарат инсулина и устанавливает его дозу. При назначении инсулина всегда необходим строго индивидуальный подход к ребенку, поскольку чувствительность детей к инсулину выше, чем у взрослых.
Детям назначают в основном высокоочищенные инсулины. Как правило, в начальном периоде заболевания для, подбора дозы инсулина используют препараты короткого действия (с инсулин, моносуинсулин, актрапид).
Если в стационар поступил ребенок с впервые выявленным сахарным диабетом без кетоацидоза при гликемии не более 13,9 ммоль/л, то в первые сутки ему назначается инсулин короткого действия перед каждым большим приемом пищи (завтрак, обед, ужин) в дозе 2—6 ЕД.
Больному с кетоацидозом рекомендуется вводить инсулин короткого действия в 4—5 инъекциях — перед завтраком, обедом, ужином, в 23 ч и в 6 ч утра. Однако доза инсулина в 23 ч и 6 ч должна быть минимальной. Повышение дозы инсулина в начальном периоде заболевания продолжается до достижения компенсации под контролем гликемии и глюкозурии.
Если в стационар поступил ребенок в декомпенсированном состоянии, длительно болеющий сахарным диабетом, то рекомендуется перевести его с лечения пролонгированными препаратами инсулина на многократные инъекции инсудина короткого действия в суточной ориентировочной дозе 0,7—0,8 ЕД/кг. В тяжелых случаях дозу инсулина можно увеличить до 1 ЕД/кг.
Если в день госпитализации дома ребенку был введен инсулин пролонгированного действия, то в стационаре под контролем гликемии вводят инсулин короткого действия в малых дозах (2—6 ЕД на инъекцию), а на вторые сутки больного переводят на многократное введение инсулина короткого действия. Перевод на пролонгированные инсулины возможен после достижения компенсации.
Особая осторожность необходима при назначении инсулина детям, первых 3 лет жизни.
Количество необходимого экзогенного инсулина зависит от того, насколько рано установлен диагноз и начато лечение.
Ранняя диагностика сахарного диабета не только способствует применению минимальных доз инсулина, но и дает возможность получить хорошую компенсацию с наименьшим риском гипогликемических состояний.
Со времени появления пролонгированных препаратов инсулина у большинства детей, больных сахарным диабетом, стремились компенсировать состояние одной инъекцией инсулина, нередко в виде комбинации различных препаратов, вводимой утром перед завтраком. Однако многолетний опыт показал, что добиться стойкой компенсации у ребенка при такой тактике лечения не удается, так как пики действия инсулина не совпадали с пиками посталиментарной гипергликемии, а максимальный эффект инсулина суточного действия приходился на ночные часы. Лишь в начальном периоде диабета у больных с остаточной секрецией эндогенного инсулина возможна компенсация одной утренней инъекцией инсулина промежуточного или длительного действия, хотя спустя некоторое время выявляется недостаточная эффективность инсулина в ранние утренние часы или ночью.
В настоящее время отдается предпочтение двухразовому введению инсулина — перед завтраком и ужином (обычно в каждой инъекции вводят сочетание инсулина короткого и промежуточного действия). При таком режиме введения инсулина из суточной дозы инсулина две трети назначается в первую инъекцию и одна треть — во вторую инъекцию. Целесообразнее вводить инсулин за 40—60 мин до приема пищи, это препятствует развитию посталиментарной гипергликемии.
Оптимальной коррекции нарушенного метаболизма, а следовательно, компенсации состояния у больного сахарным диабетом можно добиться сочетанием ежедневных инъекций инсулина короткого действия перед большими приемами пищи и отмены инсулина в период ремиссии остается спорной. Полные ремиссии бывают крайне редко. Прекращение введения эндогенного инсулина является для ребенка деморализующим фактором, так как через определенный промежуток времени больные вынуждены возвратиться к инсулинотерапии. Мы поддерживаем мнение D. Johnston, R. Tattersall о том, что малые дозы инсулина (2—4 ЕД/сут) обеспечивают защиту бета-клеток островкового аппарата от истощения.
Определённые трудности испытывает педиатр в лечении ребенка, находящегося в пубертатном периоде. Многолетние наблюдения показывают, что в это время ухудшается течение сахарного диабета, значительно повышается потребность в инсулине. У девочек в предменструальный период и в период менструации нередко отмечаются явления кетоацидоза с последующим снижением потребности в инсулине и повышением толерантности к глюкозе к моменту овуляции. В этот период можно рекомендовать ребенку временно перейти на многократное введение инсулина короткого действия, что в какой-то мере предотвратит декомпенсацию. Эмоциональный фактор также влияет на течение заболевания у подростков. Родители не всегда могут создать ребенку благоприятную социально-психологическую атмосферу дома. Это усиливает у больного ощущение своей неполноценности по сравнению со сверстниками/
однократной ежедневной инъекции пролонгированного инсулина перед сном (интенсифицированная терапия).
Безусловно, такой режим введения инсулина причиняет беспокойство ребенку. Для упрощения инъекций датская фирма «Ново» предложила инъектор «новопен», напоминающий обычную авторучку. Прилагаемый к нему баллон содержит инсулин короткого действия Актрапид НМ в концентрации 100 ЕД/мл. Новопен позволяет делать инъекцию при помощи простого нажатия кнопки. За одно нажатие до отказа (при этом больной слышит два щелчка) вводится 2 ЕД инсулина. Изменяя число нажатий на кнопку, можно вводить разные дозы инсулина. Интенсифицированная терапия имитирует естественную секрецию инсулина в организме больного сахарным диабетом.
Опыт зарубежных авторов и наши наблюдения по применению новопена у детей старшего возраста показывают, что многократные инъекции инсулина не только нормализуют нарушенный обмен, но и увеличивают свободу больного. Больной может менять время приема и количество пищи, а также число инъекций. Кроме того, инъекции инсулина новопеном безболезненны для детей как старшего, так и раннего возраста.
Безусловно, новопен намного упрощает процедуру инъекций и освобождает время родителей и детей старшего возраста.
При назначении инсулинотерапии детям в домашних условиях следует всегда учитывать реальные возможности для соблюдения рекомендаций. Следует принимать во внимание, что в стационаре диета, поведение и активность ребенка отличаются от его нормального стереотипа, и по возвращении в домашние условия часто нужны поправки суточной дозы инсулина.
По данным Huth, у 50% детей, заболевших сахарным диабетом в возрасте старше 8 лет, в течение года от начала заболевания возможны спонтанные полные или частичные ремиссии заболевания, так называемый медовый месяц, связанный с восстановлением секреции инсулина бета-клетками. Если при развитии ремиссии врач не пытается уменьшить дозу вводимого инсулина, то возможно подавление образования эндогенного инсулина по механизму обратной связи. Возможность полной отмены инсулина в период ремиссии остается спорной. Полные ремиссии бывают крайне редко. Прекращение введения эндогенного инсулина является для ребенка деморализующим фактором, так как через определенный промежуток времени больные вынуждены возвратиться к инсулинотерапии. Мы поддерживаем мнение D. Johnston, R. Tattersall о том, -что малые дозы инсулина (2—4 ЕД/сут) обеспечивают защиту бета-клеток островкового аппарата от истощения.
Определенные трудности испытывает педиатр в лечении ребенка, находящегося в пубертатном периоде. Многолетние наблюдения показывают, что в это время ухудшается течение сахарного диабета, значительно повышается потребность в инсулине. У девочек в предменструальный период и в период менструации нередко отмечаются явления кетоацидоза с последующим снижением потребности в инсулине и повышением толерантности к глюкозе к моменту овуляции. В этот период можно рекомендовать ребенку временно перейти на многократное введение инсулина короткого действия, что в какой-то мере предотвратит декомпенсацию. Эмоциональный фактор также влияет на течение заболевания у подростков. Родители не всегда могут создать ребенку благоприятную социально-психологическую атмосферу дома. Это усиливает у больного ощущение своей неполноценности по сравнению со сверстниками.
