Сахароснижающие пероральные препараты - детский сахарный диабет

Пероральные сахароснижающие препараты не нашли широкого применения при сахарном диабете у детей, хотя и опубликованы данные о благоприятных результатах их применения у детей и подростков на ранних стадиях диабета.
Пероральные сахароснижающие препараты делятся на бигуаниды и сульфаниламиды.
Бигуаниды и их применение у детей, больных сахарным диабетом

Бигуаниды являются производными гуанидина, гипогликемизирующее действие которого стало известно в начале столетия, когда Франк в 1926 г. впервые применил в клинике одно из производных гуанидина — синталин. Однако синталин обладал выраженной токсичностью, что препятствовало его дальнейшему клиническому применению.
Спустя 30 лет Опдиг с сотр. получили бигуаниды, практически не вызывающие токсических явлений и оказывающие хорошее гипогликемизирующее действие. В 50-х годах был синтезирован ряд новых препаратов, которые стали применяться в клинике: фенилэтилбигуанид (фенформин, диботин), бутилбигуанид (буформин, силубин, адебит), диметилбигуанид (метформин, глюкофаг). В последние годы в клинике не используются препараты группы фенилэтилбигуанида в связи с сильной стимуляцией образования лактата.
В настоящее время бигуаниды выпускаются в виде препаратов обычного действия (4—6 ч) и пролонгированного действия (10—16 ч). Бигуаниды заключают в специальные капсулы или в оболочку таблетки вводят вещества, которые обеспечивают продление действия.
Механизм действия бигуанидов еще недостаточно выяснен. Большинство исследователей считают, что бигуаниды влияют на внепанкреатические механизмы, а не стимулируют секрецию инсулина. Бигуаниды действуют на транспорт глюкозы на уровне клеточных мембран и также, как инсулин, способствуют повышению проницаемости клеточных мембран для глюкозы. Фиксируясь в стенках желудка и кишечника, они уменьшают резорбцию глюкозы в желудочно-кишечном тракте, а в печени способствуют увеличению образования гликогена и снижению глюконеогенеза, препятствуют жировой инфильтрации органа. Общепризнано влияние бигуанидов на жировой обмен. Они снижают повышенный уровень холестерина, триглицеридов и
свободных жирных кислот в сыворотке крови у больных диабетом. Таким образом, нормализующее влияние бигуанидов на липидный обмен должно рассматриваться как профилактика сосудистых осложнений. Воздействуя на белковый обмен, эти препараты способствуют проникновению аминокислот через клеточные мембраны и таким образом дают анаболический эффект. В отличие от инсулина бигуаниды не усиливают аппетит, способствуют катаболизму жиров, подавляют их синтез и таким образом стимулируют снижение массы тела у больных сахарным диабетом с ожирением. Бигуаниды снижают резистентность к инсулину, но механизм этого действия остается неясным. Бигуаниды можно применять в виде монотерапии, а также в сочетании с инсулином и сульфаниламидными препаратами. Основным показанием к назначению бигуанидов является сахарный диабет средней тяжести в сочетании с ожирением. Противопоказаниями для монотерапии бигуанидами являются тяжелые формы сахарного диабета, кетоацидоз, предстоящие оперативные вмешательства, инфекции, диабетические ангиопатии.
Противопоказания к сочетанному применению бигуанидов с сульфаниламидными препаратами те же.
Побочные явления при лечении бигуанидами наблюдаются в основном со стороны желудочно-кишечного тракта: металлический вкус во рту и желудочно-кишечный дискомфорт. Если препарат не отменить, то возможны тяжелые расстройства. Изредка отмечается токсическое влияние на печень, возникает желтуха. Бигуаниды могут вызвать аллергические реакции в виде кожных высыпаний.
Применение бигуанидов при сахарном диабете у детей остается спорным. Сначала полагали, что у детей эти препараты заменят ежедневные инъекции инсулина, но эти надежды не оправдались.

Энергетический голод и кетоацидоз, возникающие в результате сгорания углеводов анаэробным путем, ограничивают применение бигуанидов у детей. Кроме того, у детей нередко отмечаются побочные действия препарата и его непереносимость.
В детской клинике ИЭЭ и ХГ АМН РF изучали эффективность бигуанидных препаратов (адебит, силубинретард) у больных инсулинорезистентным сахарным диабетом, в случаях лабильного течения заболевания со склонностью к частым гипогликемическим состояниям, а также у детей с начальными формами сахарного диабета, которые получали только диетотерапию или небольшие дозы инсулина. Кроме того, мы назначали бигуаниды при латентном диабете в целях профилактики его перехода в манифестную форму.
При инсулинбрезистентном диабете и лабильном течении заболевания бигуаниды назначали на фоне введения пролонгированных видов инсулина, в период относительной компенсации заболевания. Первоначальная суточная доза адебита составляла 50 мг, силубинаретарда — 100 мг. Через 3 дня дозу бигуанидов повышали на 50—100 мг и оставляли неизменной в течение 7—10 дней для оценки эффективности лечения. В дальнейшем дозу изменяли индивидуально. Максимальная доза адебита не превышала 300 мг, силубина-ретарда — 200 мг. Суточная доза равномерно распределялась на 2—3 приема. Бигуанидные препараты рекомендуется принимать в конце еды, не раскусывая и не растворяя, а запивая небольшим количеством жидкости. Комбинированная терапия бигуанидами в течение 3—4 нед способствовала хорошей компенсации углеводного обмена, снижению суточной дозы инсулина при тяжелой форме сахарного диабета на 20%, при среднетяжелой — на 30—35% от исходной. Общая длительность лечения бигуанидами составляла от 8 мес. до 2 лет.
Бигуаниды у детей на начальных стадиях сахарного диабета в виде монотерапии также давали определенный эффект, но компенсация заболевания сохранялась не больше года. Причиной отмены бигуанидов на начальной стадии сахарного диабета у детей становились декомпенсация состояния и явления ацидоза.
При латентном течении заболевания у детей с ожирением назначение бигуанидов способствовало снижению массы тела, а у некоторых больных — нормализации толерантности к глюкозе и снижению иммунореактивного инсулина.
Таким образом, применение бигуанидов возможно у отдельных больных детей старшего возраста, при отсутствии кетоацидоза, при инсулинорезистентном диабете и только в сочетании с инсулином. Об эффективности комплексного лечения инсулином и адебитом при сахарном диабете у детей сообщают ряд авторов. В табл. 2 приведены сведения о применяемых препаратах бигуанидового ряда.
Таблица 2. Характеристика препаратов бигуанидового ряда