Инсулинотерапия в условиях стационара - лечение больных диабетом инсулином
В стационаре инсулинотерапия может быть успешной лишь при условии, что весь медицинский персонал хорошо знаком с этим видом лечения. Усилия самого опытного врача пропадут даром, если медицинские сестры или сам больной будут делать ошибки в технике инъекций или, скажем, питание на промежуточный прием будут раздавать во время основных приемов пищи (например, второй завтрак вместе с первым, полдник вместе с обедом и т. д., как это часто делается в отделениях неэндокринологического профиля), не объясняя ничего больному. Как только какому-либо пациенту начинают лечение инсулином, нужно проследить за тем, чтобы питание ему выдавалось в определенное время и в определенном количестве. Хорошего врача-инсулинотерапевта узнают не по тому, как блестяще он может прочесть доклад о регуляции инсулиновых рецепторов на моноцитах, а по тому, знает ли он, в какое время ест его больной и может ли подсчитать, сколько влияющих на сахар крови углеводов содержится в тарелке, которая стоит перед больным за обедом!
О профессионализме медицинского коллектива судят не по самому его хорошему, а по самому плохому работнику: все усилия, которые приложил врач днем, добиваясь улучшения компенсаций больного, могут быть сведены "на нет", если дежурная ночная сестра при гипогликемии накормит больного тарелкой каши и не сделает ему очередной инъекции инсулина.
Больному диабетом чрезвычайно важно нормализовать обмен веществ во время пребывания в стационаре без таких "ляпсусов". Как он поверит в то, что сам сможет поддерживать стабильную компенсацию, если это не удается целой компании врачей и медсестер в больнице ?
Было бы иллюзией надеяться, что во всех терапевтических отделениях обычных больниц можно достичь высокого стандарта подготовки медицинского коллектива в отношении лечения сахарного диабета (до сих пор этого нет даже в специализированных эндокринологических клиниках, там, где работают признанные "асы" диабетологии). Компенсацию и обучение больных, нуждающихся в инсулинотерапии, крайне желательно поэтому проводить в специализированных подразделениях, диабетологических центрах, где внедрена апробированная программа обучения.
Если инсулинотерапию начинают у больного впервые: пятидневная программа лечения и обучения в специализированном эндокринологическом (диабетологическом) подразделении.
Как и когда контролировать обмен веществ?
Определение сахара крови
Величину сахара крови измеряют для того, чтобы оценить действие предшествующей инъекции инсулина и решить, какой должна быть следующая доза.
Сахар крови нужно определять перед каждым основным приемом пищи.
Если перед ужином больной делает инсулин короткого действия, то для оценки адекватности этой вечерней дозы необходимо измерить гликемию перед отходом ко сну.
Главная задача первого этапа лечения - нормализация сахара крови перед едой.
Больных старческого возраста, которые получают преимущественно инсулин продленного действия, нужно предупредить о возможности гипогликемии, и измерять сахар крови дополнительно - тогда, когда в соответствии с профилем действия инсулина можно ожидать гипогликемии.
После того, как цель первого этапа лечения (нормализация гликемии перед приемом пищи) достигнута, целесообразно приступить к определению сахара крови через 1-1.5 часа после еды. Полученные цифры показывают, насколько адекватны дозы инсулина короткого действия у больных на интенсифицированной инсулинотерапии (на режиме многократных инъекций инсулина или при использовании дозаторов инсулина). По мере накопления у больного навыков и опыта, когда он уже хорошо будет знать, какая доза инсулина требуется для поддержания нормогликемии после приема того или иного количества углеводов, можно будет прекратить измерения посталиментарной гликемии.
Определение сахара крови ночью
Оно необходимо в начале инсулинотерапии, чтобы исключить передозировку инсулина продленного действия в вечерней инъекции. Достаточно определять гликемию приблизительно в 3 часа ночи.
Определение сахара в моче
В стационарных условиях нет никакой необходимости собирать "суточную мочу" для определения глюкозурии. Суточная глюкозурия - слишком приблизительный, малоинформативный показатель состояния углеводного обмена, который невозможно использовать для грамотной коррекции дозы инсулина. Если планируется, что в дальнейшем больной будет проводить самоконтроль по сахару мочи, то в стационаре его нужно научить определять глюкозурию в так называемеых "получасовых" порциях мочи (подробно об этом - см. гл. 7.9).
Во время стационарного лечения больной должен самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови. В любом случае, результаты определения гликемии должны быть готовы сразу же, перед тем, как пациент сделает очередную инъекцию.
К сожалению, одним из самых слабых мест работы наших стационаров является именно отсутствие экспресс-методов определения гликемии. Врач и больной получают результаты исследования в лучшем случае через несколько часов, а то и на следующий день после взятия крови. Ситуация, когда коррекцию дозы инсулина выполняют "на завтра", исходя из величин гликемии, которые были вчера, - абсурдна и служит источником многочисленных "необъяснимых" трудностей и ошибок в процессе компенсации. Но и в тех немногих специализированных отделениях, в распоряжении которых есть методы экспресс-диагностики, работа поставлена (здесь правильнее было бы сказать - не поставлена) так, что больному либо не сообщают результаты сразу, либо, даже имея результат, больной не успевает обсудить с врачом, что необходимо сделать с дозой инсулина в данный момент. Если быть совсем точными, следует, как это ни печально, признать, что такая последовательность просто не принята.
Как приступить к инсулинотерапии?
Начало инсулинотерапии в стационарных условиях
Понимание со стороны больного. Если Вы, как врач, установили показания к инсулинотерапии, нужно прежде всего добиться от больного согласия и понимания необходимости этого лечения. Помните: это начало терапии, которую больной должен будет проводить самостоятельно и в большинстве случаев - пожизненно, поэтому без его понимания и сотрудничества все терапевтические мероприятия будут обречены на провал. Очень полезным бывает, если больной еще до начала инсулинотерапии самостоятельно определит у себя сахар крови и убедится в плохой компенсации. Тогда и наступление улучшения в процессе инсулинотерапии он будет контролировать самостоятельно. Если уже самую первую инъекцию инсулина пациент сделает себе сам, то потом страха перед уколами совсем не бывает.
До назначения инсулина в стационаре с больным следует обсудить такие темы:
- цели лечения
- возможные гипогликемии
- техника инъекций
- самоконтроль.
Беседы на эти темы - еще не обучение больного! Они призваны лишь сформировать понимание со стороны больного и предупредить его о существовании такого явления, как гипогликемии.
Как приступают к инсулинотерапии на практике, мы покажем на двух примерах.
Пример 1
Больной впервые выявленным диабетом I типа, 20 лет, поступает в отделение утром. При поступлении концентрация глюкозы в крови 380 мг% (21,1 ммоль/л), глюкозурия 5%, ацетонурия ++.
В первую половину дня в беседе с больным его сразу же информируют о необходимости лечения инсулином. Он самостоятельно определяет сахар крови и ацетон в моче (этот момент очень важен).
Больного просят измерять сахар крови перед каждым приемом пищи, а на первых порах вместе с этим исследовать и мочу на ацетон- сразу же после каждого определения он должен подойти к врачу и обсудить с ним необходимые мероприятия.
Перед обедом, который включает 5 хлебных единиц, больной самостоятельно вводит себе 16 ед. инсулина короткого действия (ребенку инсулинотерапию начали бы с меньшей дозы).
Через два часа после обеда необходимо проконтролировать действие этой первой дозы инсулина. Если сахар крови все еще превышает 200 мг% (11,2 ммоль/л), дополнительно вводят 8 единиц инсулина короткого действия.
Перед ужином величину дозы простого инсулина вновь определяют в зависимости от реальной концентрации глюкозы в крови в данный момент: при гликемии около 11 ммоль/л перед ужином следует сделать 8 ед. инсулина- в случае нормогликемии достаточно 4 ед. инсулина короткого действия- при гипогликемии инсулин короткого действия перед ужином в данном примере не вводят.
Вечером начинают заместительную терапию и инсулином продленного действия: примерно в 22 часа наш больной вводит себе 10 ед. продленного инсулина. Вечером же надо сделать и предварительное назначение следующей утренней дозы инсулина, например, в данном случае мы бы назначили утром 12 ед. простого и 10 ед. продленного инсулина. Дальнейшая коррекция дозы инсулина проводится в соответствии с показателями сахара крови. Целью должно стать доведение сахара крови перед приемами пищи до нормы!
Не забывайте, что, когда глюкоза крови у больного будет находиться в пределах нормы, потребность в инсулине может заметно снизиться. Следовательно, уже в первые дни нужно будет своевременно уменьшить дозу.
Еще во время пребывания в стационаре больные диабетом I типа должны обязательно испытать легкую гипогликемию, чтобы знать, какие симптомы возникают при этом. Гипогликемию можно целенаправленно вызвать, например, физической нагрузкой перед приемом пищи.
Вот как выглядят записи в истории болезни в приведенном примере:
Дата | Время | Сахар крови | Доза инсулина | Примечания |
Пон. | 9.00 | 21,1 | ацетон +++ | |
12.30 | 20,3 | 16 Актрапид НМ | ||
15.30 | 14,0 | 8 Актрапид НМ | ацетон ++ | |
18.00 | 11,9 | 8 Актрапид НМ | ||
22.00 | 10,0 | 10 Протафан НМ | ||
Вт. | 8.00 | 10,2 | 12 Актрапид НМ и 10 Протафан НМ | ацетон + |
13.00 | 8,3 | 10 Актрапид НМ | ||
18.00 | 6,5 | 8 Актрапид НМ | ацетон отриц. | |
.. | 22.00 | 9,4 | 10 Протафан НМ | |
Дата | Время | Сахар крови | Доза инсулина | Примечения |
Ср. | 8.00 | 6,5 | 12 Актрапид НМ и 8 Протафан НМ | ацетон отр. "гипо" в 12.00 |
13.00 | 4,7 | 8 Актрапид НМ | ||
18.00 | 9,9 | 6 Актрапид НМ | ||
22.00 | 5,7 | 8 Протафан НМ | ||
Чт. | 8.00 | 7,8 | 10 Актрапид НМ + 8 Протафан НМ | |
13.00 | 4,4 | 8 Актрапид НМ | ||
18.00 | 5,9 | 6 Актрапид НМ | ||
22.00 | 7,9 | 8 Протафан НМ |
Одновременно больной сразу же начинает вести "дневник диабета", куда он вносит результаты самостоятельного определения гликемии, и где те же самые события записаны так:
Инсулин | Самоконтроль | Примечания | ||||||||
утро | обед | ужин | и/ночь | утро | обед | ужин | м/моль | |||
Пон. | 16/8 | 8 | 10 | 21.1 | 19.5 | 11,2 | 10.0 | ацетон +++ | ||
Вт. | 12 | 10 | 10 | 8 | 10 | 9.5 | 7.8 | 7.2 | 8.3 | |
Ср. | 12 | 8 | 8 | 6 | 8 | 7.2 | 5.0 | 8.9 | 6.7 | "гипо" перед обедом |
Чт. | 10 | 8 | 8 | 6 | 8 | 6,7 | 5.0 | 5.0 | 8,4 | |
Может показаться, что слишком уж быстро в данном примере была достигнута компенсация у больного впервые выявленным диабетом I типа. Тем не менее, наш собственный опыт показывает, что если коррекцию дозы производить безотлагательно, по реальному значению гликемии
в данный момент времени и с учетом того количества хлебных единиц, которое съедает больной (пока он не знаком с системой хлебных единиц, с ним конкретно обговаривается, сколько и чего он съест), то компенсации углеводного обмена можно достичь в несколько раз быстрее, чем при коррекции дозы "на завтра" по вчерашним показателям.
Пример 2
70-летней больной диабетом II типа показан перевод на инсулин, поскольку на диетотерапии и максимальной дозе препаратов сульфонилмочевины у нее есть признаки плохой компенсации диабета. Наряду с ухудшением показателей углеводного обмена, у больной наблюдается полиурия, обусловленная глюкозурией, снижение работоспособности и зуд в промежности, вызванный, как правило, кандидозом.
При поступлении сахар крови у больной 260 мг% (14,5 ммоль/л), глюкозурия 2%, ацетонурии нет.
С больной обсуждают, какие преимущества лично ей даст инсулинотерапия. Не обязательно настоятельно добиваться ее согласия- на протяжении последующих дней можно дать больной попробовать самой проконтролировать обмен веществ (хотя бы глюкозурию) и обсудить затем полученные цифры.
Нужно подробно объяснить пациентке, что инсулин необходим именно для устранения жалоб (улучшения самочувствия)- так ей легче будет решиться на инсулинотерапию.
Лечение инсулином начинают утром с введения 6 единиц инсулина короткого и 14 единиц инсулина продленного действия. Именно в такой ситуации очень удобно было бы пользоваться одним из комбинированных препаратов, содержащих фиксированную смесь простого и продленного инсулина, например, в соотношении 30:70, тогда в данном случае потребовалось бы ввести 20 ед. такого препарата. Показатели гликемии перед обедом и ужином говорят об эффективности начатого лечения. Если уровень глюкозы в крови перед приемом пищи (обедом и ужином) уже достаточно снизился, утреннюю дозу оставляют без изменений. Если же этой дозы недостаточно, ее повышают примерно до 8-9 ед. простого и 16-19 ед. продленного инсулина (в случае применения комбинированного препарата его дозу увеличивают на 4-8 ед.).
Если постепенно становится четко видно, что однократной утренней инъекции недостаточно (например, несмотря на явное снижение гликемии днем, сохраняются плохие показатели ночью и утром), необходимо назначить дополнительную вечернюю инъекцию. Эта вечерняя доза инсулина у больных пожилого и старческого возраста не должна быть большой. Обычно начинают с 2-3 ед. простого и 5-6 ед. продленного инсулина (или 8 ед. комбинированного препарата) и, в зависимости от эффективности, увеличивают дозу в сумме на 4-8 ед..
Не стоит пользоваться такими жесткими правилами, как, например, сначала повышать утреннюю дозу до 40-48 ед., и только потом переходить на две инъекции в сутки!
Записи в истории болезни этой пациентки выглядели бы так:
Дата | Время | Сахар крови | Доза инсулина |
Пон. | 8.00 | 14,6, ацетон отр. | 6 ед. Актрапид НМ + 14 ед. Протафан НМ (или: 20 ед.. Актрафан НМ)* |
13.00 | 12,3 | ||
18.00 | 11,6 | ||
Вт. | 8.00 | 13,7 | 6 ед. Актрапид НМ + 14 ед. Протафан НМ (или: 20 ед. Актрафан НМ) |
13.00 | 8,2 | ||
18.00 | 10,0 | 2 ед. Актрапид НМ + 6 ед. Протафан НМ (или: 8 ед. Актрафан НМ) | |
20.00 | 11,0 | ||
* См. список препаратов инсулина в приложении. | |||
Дата | Время | Сахар крови | Доза инсулина |
Ср. | 8.00 | 7,9 | 6 ед. Актрапид НМ + 14 ед. Протафан НМ (или: 20 ед. Актрафан НМ) |
13.00 | 7,0 | ||
18.00 | 4,9 | 2 ед. Актрапид НМ + 6 ед. Протафан НМ (или: 8 ед. Актрафан НМ) | |
20.00 | 8,2 | ||
Чт. | 8.00 | 7,2 | 4 ед. Актрапид НМ + 12 ед. Протафан НМ (или: 16 ед. Актрафан НМ) |
13.00 | 8,0 | ||
18.00 | 5.9 | 2 ед. Актрапид НМ + б ед. Протафан НМ (или: 8 ед. Актрафан НМ) | |
В "дневнике диабета" больная записала следующее (определялась глюкозурия):
Дата | Самоконтроль | Инсулин | Примечания | ||||
утро | обед | ужин | 22.00 | утро | вечер | ||
Пон. | 2 | 7 | 0.5 | 1 | 20 | Актрафан НМ | |
Вт. | 1 | 0.5 | 0 | 0.5 | 20 | 8 | |
Ср. | 0.5 | 0 | 0 | 0.1 | 20 | 8 | |
Чт. | 0.1 | 0.1 | 0 | 0.1 | 16 | 8 | |
