Обучение больных, как основа терапии диабета - лечение больных диабетом инсулином

Поскольку врач всегда должен в доступной форме разъяснять больному характер проводимых лечебных мероприятий, он обязан дать ему информацию о признаках гипогликемии и ее лечении еще до начала инсулинотерапии. Но обучение больных означает нечто большее, чем просто информирование их о побочных действиях назначенного врачом лечения. Особенность терапии сахарного диабета в том, что больному приходится пожизненно самостоятельно проводить высокодифференцированное и сложное лечение. Это подразумевает, что он хорошо осведомлен обо всех аспектах терапии собственного заболевания и в состоянии самостоятельно изменять детали лечения в зависимости от конкретной реальной ситуации. Чтобы достичь этого, необходимо внедрение программы обучения, составленной по всем правилам педагогики, которая бы в доступной больному форме помогла ему успешно овладеть принципами самостоятельного лечения. Такие программы, разделенные на учебные единицы, а внутри их - на "учебные шаги", содержащие определенный набор педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение, закрепление знаний и навыков, и включающие использование определенного наглядного материала, называются структурированными. Программы обучения при диабете I и II типов сильно отличаются друг от друга, и обучать больных разными типами диабета совместно недопустимо. Опыт многих диабетологических центров показал, что эффективность обучения больных становится удовлетворительной только в том случае, если обучение по систематизированному плану длится, в общей сложности, не менее 15 часов. Наиболее эффективна групповая форма обучения (группы из 7-10 человек). Подбирать группы, однородные по исходному уровню знаний или образовательному, интеллектуальному или возрастному критерию, нет необходимости. Индивидуально обучают чаще детей, а также взрослых больных впервые выявленным диабетом (первичное обучение) и беременных.

На рис. 22 показан план занятий для больных диабетом на инсулинотерапии, которым мы (подразделение по интенсивному лечению и обучению больных диабетом ЭНЦ РАМН) пользуемся на протяжении многих лет. Обучение ведется специально подготовленными врачами. Все лечебные мероприятия проводятся в рамках пяти - десятидневного пребывания больного в стационаре. Больному диабетом без требующих лечения осложнений или без сопутствующих заболеваний нет необходимости находиться в отделении дольше этого срока!

Рис. 22. Почасовой план программы обучения больных диабетом I типа.

Педагогическое построение урока и подача материала больному, вовлечение больного в медицинские мероприятия и работу отделения, а также психологические аспекты обучения играют решающую роль для долговременной эффективности лечения. Большинство врачей ограничивается лишь предметным содержанием цикла обучения больного и практически не интересуется тем, как обучающий персонал проводит занятие, то есть самой методикой. Студенты-медики, а в дальнейшем и врачи на протяжении многих лет своей подготовки привыкают к так называемому фронтальному типу преподавания, то есть слушанию лекций. При этом проводящий занятие или лекцию специалист не получает прямой информации о том, достигают ли слушатели целей обучения. Последнее более или менее адекватно контролируется лишь в конце раздела обучения. Если студенты не достигают поставленных учебных целей, им можно не разрешить профессиональную практику. Однако нельзя запретить больному диабетом, не усвоившему материалов занятия, оставаться больным диабетом. В нашем распоряжении имеется довольно ограниченное время для его обучения. Обучающему персоналу всегда нужно помнить следующее: когда врач или медсестра что-то говорит, это не означает, что больной слышит сказанное. Если больной услышал, это не означает, что он понял. Даже если больной понял, это не означает, что он автоматически принял сказанное и согласился с ним. Если же пациент согласен с услышанным, он не обязательно соответственно изменит свое поведение. И даже если больной один раз правильно выполнит то, что ему рекомендовали, это не означает, что он постоянно будет применять это в повседневной жизни. Вот почему так важно точно планировать, соблюдать и, при необходимости, корректировать педагогическую методику в процессе обучения больных. Педагогическое построение урока и приемы подачи материала, а также вовлечение пациента в работу отделения и учет психологических факторов играют решающую роль для долговременной эффективности обучения и лечения. Все это должно происходить не в форме жесткого ограничения привычек и образа жизни больных, а в виде поиска путей к большей независимости от своего заболевания при сохранении хорошего качества лечения.

Успех обучения определяется следующими компонентами: формированием мотивации у больных, использованием обратной связи, тренировки и повторения. Мотивация - это интерес и желание больного обучиться. Мотивацию можно пробудить. В этом отношении существенное влияние на пациента оказывает то, как ведет себя обучающий во время занятия (как именно он/она вовлекает больных в тренировку навыков самоконтроля, раздает им карточки с вопросами, в какой манере объясняет что-то новое, как учитывает в процессе занятия индивидуальные проблемы больных.

Обратная связь не менее важна для процесса обучения- она заключается в том, как обучающий реагирует на вопросы и ответы больных. Пациенты всегда должны четко понимать, являются ли их ответы правильными, наполовину правильными или, может быть, совсем неверными. При этом реакция обучающего должна состоять не просто в констатации ("да" или "нет"), но и в объяснении, почему ответ верен или неверен, а также включать элементы похвалы, одобрения (положительная обратная связь) или коррекции неправильных ответов (отрицательная обратная связь). Само собой разумеется, проведение занятий включает и непрерывный контроль над тем, как больной усвоил соответствующий материал, достигнуты ли цели обучения. Контроль необходим и для проверки правильности практических навыков (техники инъекций инсулина, самоконтроля обмена веществ, подбора питания) и их коррекции. Каждое занятие начинается с повторения материала предыдущего, его излагают сами пациенты, отвечая на вопрос обучающего.

Таким образом, педагогические принципы обучения основываются на доступном изложении ("голова"), активном участии больного в тренировке и повторении узнанного ("рука"), и создании открытой и доверительной атмосферы ("сердце") занятия, в которой больной ни в коем случае не ощущает себя недостаточно умным или слишком медлительным. Эти принципы соответствуют известным в педагогической психологии когнитивному ("голова"), эмоциональному ("сердце") и сенсомоторному ("рука") уровню восприятия и поведения. Вот почему обучение может быть эффективно лишь при проведении его "живым лицом" -врачом, медицинской сестрой и т. д.

Аудиовизуальные средства обучения (аудио- и видеокассеты, компьютерные программы и т.д.) служат лишь необязательным дополнением к обучению "живым лицом" или применяются для контроля полученных знаний (но не практических навыков!). В качестве основного средства обучения они абсолютно неспособны выполнить его главную задачу - формирование новых мотиваций и изменение поведения больных, а именно в этом и заключается принципиальное отличие обучения больных диабетом от обычной санитарно-просветительной работы.

Направленность программ обучения - строго практическая, соответствующая принципу "разумной достаточности". Не следует углубляться в тонкие или малоизученные вопросы биохимии, патогенеза сахарного диабета, используя специальную медицинскую терминологию- их затрагивают лишь в той мере, в какой они непосредственно связаны с тем или иным аспектом лечения. Информативная перегруженность программы малозначащими деталями выключает внимание больных и формирует у них негативное отношение к обучению.

В исследовании отдаленных результатов лечения случайной выборки больных диабетом I типа, которые проходили пятидневный цикл лечения и обучения в университетской клинике Дюссельдорфа (Германия), было доказано, что с помощью данной программы больным удалось достичь и длительно поддерживать значительно лучших показателей компенсации (HbAI). Обученные пациенты гораздо реже нуждались в стационарном лечении, сократилась и общая продолжительность временной нетрудоспособности. Это убедительным образом свидетельствует, что обучение больных улучшает качество их лечения и экономит большие средства. В настоящее время во многих клиниках Германии, а также за ее пределами взята на вооружение программа пятидневного интенсивного лечения и обучения, разработанная первоначально в университетской клинике Женевы (доктор Ж.-Ф. Ассаль) и усовершенствованная группой университетской клиники Дюссельдорфа (проф. М. Бергер). Аналогичные отдаленные результаты применения этой программы получены в центрах Венгрии, Болгарии, Румынии, а также в нашем подразделении (см. гл. 18).

В настоящее время сотрудники университетской клиники Дюссельдорфа в рамках проекта земельного министерства научных исследований заканчивают изучение контроля качества программ обучения, внедренных в терапевтических отделениях больниц общего профиля. Больных, прошедших лечение и обучение в университетской клинике Дюссельдорфа и в девяти больницах общего профиля в небольших городах, обследовали через 1, 2 и 3 года после программы. Результаты первых двух лет контроля показывают, что в участвующих в исследовании терапевтических неспециализированных отделениях удалось достичь такой же хорошей и стабильной компенсации диабета, как и в клинике Дюссельдорфа. Кроме того, в исследовании были получены данные о том, на какую степень compliance (английское слово, означающее осознанное и верное выполнение больным полученных рекомендаций, являющееся одним из самых важных показателей эффективности обучения) можно рассчитывать в результате применения структурированных программ обучения в больницах общего профиля. Через 1 год после прохождения программы 68% больных регулярно самостоятельно измеряли гликемию более двух раз в сутки ежедневно. Средний уровень HbAI у этих больных был 8,8% (верхняя граница нормы - 8%), в то время как у больных, не проводящих регулярного самоконтроля, этот показатель находился, в среднем, на уровне 10,0%. Контрольное обследование через 1 год прошли 744 больных из 766, которые прошли цикл лечения и обучения- средний HbAI у этих 744 пациентов исходно равнялся 10,0%, а через год - 9,1%. Частота тяжелых гипогликемии при улучшении компенсации не повысилась. До обучения количество больных, которые более года получали инсулин и имели в анамнезе хотя бы одну тяжелую гипогликемию, составило 14,4%, через год после программы - 12,2%. Частота тяжелых гипогликемии (их число на одного больного в год) до обучения равнялась 0,28, через год после обучения - 0.20. Таким образом, предварительные результаты этого многоцентрового исследования показали, что применение пятидневных структурированных программ лечения и обучения в обычных больницах способно внести существенный вклад в улучшение качества лечебной помощи больным диабетом I типа.

По каким параметрам оценить качество лечения больных диабетом?

Как и всякое терапевтическое воздействие, подход, основанный на применении программ интенсивного лечения и обучения больных ИЗСД, нуждается в оценке эффективности. Оценка состояния какого-либо контингента больных проводится до применения программы лечения и обучения, непосредственно после ее окончания и в динамике, на отдаленных этапах лечения по следующим группам параметров.

Метаболические параметры: HbAl, гликемия, глюкозурия, ацетонурия, показатели жирового обмена и любые другие, которые, по мнению исследователя, могут измениться после применения той или иной программы.

Частота острых осложнений диабета: диабетического кетоацидоза и тяжелых гипогликемии. Вопрос о частоте тяжелых гипогликемии при снижении HbAl до сих пор остается предметом бурного обсуждения. С одной стороны, некоторые диабетологи полагают, что достижение близкого к нормальному уровня гликемии сопряжено с увеличением частоты и тяжести гипогликемических реакций, особенно у отдельных групп больных (с нарушенной контррегуляцией, повторными тяжелыми гипогликемиями в анамнезе, диабетической нефропатией). Применение американской модели обучения привело к тому, что достижение нормогликемии у больных на интенсифицированной инсулинотерапии сопровождалось увеличением частоты тяжелых гипогликемии в 2 раза. С другой стороны, не меньшее количество исследований убедительно доказывают, что при проведении структурированного обучения больных и тщательного самоконтроля достижение близкого к нормальному уровня гликемии не сопровождается увеличением частоты тяжелых гипогликемии по сравнению с традиционной инсулинотерапией. В ряде случаев этот показатель даже снижается. Вместе с тем, для больных, относящихся к перечисленным выше группам риска тяжелых гипогликемии, очевидно, индивидуальный целевой уровень гликемии должен быть несколько завышен. Хорошо обученные больные в состоянии вовремя диагностировать гипогликемию и своевременно ее купировать. В большинстве случаев переход легкой гипогликемии в тяжелую связан с плохим знанием больными симптомов-предвестников, введением дозы инсулина, неадекватной питанию или физической нагрузке, непроведением самоконтроля, незнанием продуктов, с помощью которых можно быстрее всего купировать гипогликемию и, наконец, неимением этих продуктов при себе. Один из факторов риска ночной гипогликемии - низкая концентрация глюкозы крови перед отходом ко сну. Так, при ее уровне менее 6 ммоль/л риск ночной гипогликемии составляет 60%. Это еще раз подчеркивает важность самоконтроля и соответствующего обучения больных. Учитывая фармакокинетические особенности инсулинов продленного действия, для профилактики ночной гипогликемии и "феномена утренней зари" можно рекомендовать вводить вечерний пролонгированный инсулин не ранее 23-24 часов!

Частота и тяжесть хронических сосудистых осложнений диабета после внедрения программ лечения и обучения также, в принципе, поддается оценке- правда, для этого требуются проспективные популяционные (когортные) исследования большой продолжительности (не менее 5, а оптимально - не менее 10 лет). Пока результатов таких исследований в литературе крайне мало- имеющиеся сообщения касаются, в основном, уменьшения частоты осложнений со стороны нижних конечностей при соблюдении правил ухода за ногами при диабете, а также хорошей эффективности программ обучения больных диабетом с артериальной гипертензией.

Медико-социальные параметры: количество дней временной нетрудоспособности и число временно нетрудоспособных больных, с отдельным учетом продолжительности и числа случаев госпитализации, причем все указанные параметры регистрируются как в отношении диабета и его осложнений, так и в отношении других заболеваний. В эту же группу входят и возможность выбора желаемой профессии, планирования семьи, проведения свободного времени, а также другие показатели, в целом отражающие "качество жизни" и способствующие улучшению психологического состояния пациентов.

Уровень знаний о диабете: его оценивают с помощью специально разработанных стандартных опросников, отвечающих требованиям, предъявляемым к тестам такого рода. Диабетологи давно подметили закономерность: если низкий уровень знаний, как правило, сопровождается плохой степенью компенсации, то высокий его уровень еще не является гарантом хорошей компенсации. Оценка уровня знаний позволяет обучающим получить объективную картину эффективности используемой программы и ее слабых звеньев и на основании полученных данных вносить в программу те или иные изменения.

Поведение, связанное с диабетом: повышение уровня знаний далеко не всегда приводит к желаемому улучшению компенсации, в первую очередь, потому, что не у всех пациентов удается добиться необходимых для этого изменений в поведении, связанном со своим заболеванием, другими словами - формирования у больного активного, осознанного, положительного восприятия рекомендаций врача, внутреннего согласия с ними и постоянного претворения в жизнь, но не на пассивном, а на качественно более высоком уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных, адекватных ей решений на основании полученных знаний. Совокупность всех этих качеств больного обозначается уже упоминавшимся английским словом "compliance", которое в этом значении не имеет краткого и точного перевода на русский язык. Последнее, кстати, еще раз подчеркивает, что в отечественной медицине господствовала и господствует традиция императивных отношений с больными, предполагающая выполнение рекомендаций "без рассуждений" и объяснений. Оценка поведения, связанного с диабетом, а точнее, "compliance" больного проводится по следующим показателям: наличие "дневника диабета" с записями, регулярность самоконтроля и частота изменения дозы инсулина, наличие у больного при себе легкоусвояемых углеводов. Установлено, что степень снижения HbAI после обучения зависит не просто от частоты самоконтроля, но от изменения дозы инсулина, которое больной делает на основании самоконтроля. Многие программы обучения, уделяя много внимания познавательным аспектам обучения, упускают из вида важность коррекции поведенческого компонента. Анализ факторов, влияющих на compliance больных, позволил выделить наиболее важные из них:

1) связанные с предшествующим опытом больного и субъективным восприятием своего заболевания. Обучение помогает пациенту найти ответы на ряд вопросов и этим улучшает понимание больным своего состояния;

2) связанные с взаимоотношениями больного и врача. Обучение должно изменить их в сторону большей доверительности и большего взаимопонимания;

3) связанные с лечением. Обучение позволяет лучше понять поставленные цели лечения и показывает реальные пути к их достижению;

4) связанные с окружающей больного микросоциальной средой.

Обучение помогает больным преодолеть психологический барьер своей ущербности, снять состояние "замкнутости", иначе говоря, возвращает обществу полноценного его члена.

Экономическая эффективность программы лечения и обучения: ее анализ проводится по специальным методикам, разработанным, в основном, американскими авторами, и позволяющим сравнить затраты и сэкономленные средства при разных методах лечения любой патологии.

Далее мы расскажем, чему должен научиться на занятиях больной, получающий инсулин, и несколько подробнее разберем некоторые из учебных целей.