Заместительная терапия инсулином при диабете i и ii типа - лечение больных диабетом инсулином
Когда начинать инсулинотерапию у больных диабетом I типа и какую схему лечения использовать?
Диабет I типа является, по определению, первично инсулинозависимым- поэтому лечение инсулином следует начинать сразу же после установления диагноза. Попытка применения препаратов сульфонилмочевины вместо немедленной инсулинотерапии абсолютно бессмысленна- эффект от них будет, в лучшем случае, кратковременным, и неудачу такого рода лечения можно предсказать заранее.
Подобные попытки терапии препаратами сульфонилмочевины чаще всего делаются у лиц, заболевших диабетом в возрасте от 30 до 40 лет, на фоне практически нормального веса. Начало заболевания у них, как правило, не столь бурное, как при классическом диабете I типа в более молодом возрасте. Хотя клинические симптомы выражены отчетливо и больной активно обращается к врачу, однако гипергликемия может не превышать 13 ммоль/л, а кетоцидоз отсутствует. Многие врачи неверно расценивают данное состояние как диабет II типа, однако диетотерапия и препараты сульфонилмочевины не позволяют достичь хорошей (близкой к нормогликемии) компенсации углеводного обмена. Несмотря на то, что остаточная секреция инсулина при таком "мягком" варианте начала диабета I типа удерживает больного от развития кетоацидоза и комы, трудоспособность его резко снижается, дефицит веса не восстанавливается, сохраняются и другие симптомы гипергликемии.
В клиническом отношении не имеет никакого смысла оценивать остаточную секрецию инсулина (например, в пробе с внутривенным введением препаратов сульфонилмочевины или с пищевой нагрузкой и последующим измерением концентрации инсулина в сыворотке), чтобы на основании результатов решать, возможна ли пероральная сахароснижающая терапия. Убедительные данные о том, что немедленное достижение и стабильное поддержание очень хорошей компенсации положительно влияет на степень и длительность возможной ремиссии заболевания, служат основой и стимулом начинать инсулинотерапию, не откладывая.
Видео: Лечение сахарного диабета 1 типа, отмена инсулинотерапии метод Юрия Захарова
Цель лечения больных диабетом I типа: строжайшая компенсация обмена веществ на протяжении всего заболевания как мера профилактики диабетической микроангиопатии
Больному будет тем легче день изо дня добиваться такой компенсации (а здесь имеется в виду нормогликемия или близкий к нормальному уровень гликемии), чем точнее заместительная инсулинотерапия будет имитировать физиологическую секрецию инсулина. Это означает: молодым больным диабетом следует настоятельно рекомендовать вводить инсулин короткого действия перед основными приемами пищи (3 раза в день)- кроме того, при абсолютной инсулиновой недостаточности им нужны еще две инъекции инсулина продленного действия в сутки.
Эта схема лечения (интенсифицированная инсулинотерапия) должна быть взята за правило, а лечение с преимущественным использованием продленного инсулина - применяться лишь в виде исключения. Однако все преимущества интенсифицированной инсулинотерапии больной может в полном объеме использовать только в том случае, если он ежедневно, регулярно проводит самоконтроль сахара крови или мочи и хорошо умеет самостоятельно изменять дозу инсулина по потребности.
Ремиссия ("медовый месяц") сахарного диабета
После манифестации диабета I типа на более или менее длительное время может наступить некоторое восстановление секреции инсулина. Во время этой так называемой "фазы ремиссии диабета" наблюдается резкое уменьшение потребности в экзогенном инсулине- небольшие погрешности в диете не нарушают обмена веществ, поскольку бета-клетки еще могут вырабатывать эндогенный инсулин по потребности.
В большинстве случаев для поддержания очень хорошей компенсации на этой стадии заболевания хватает однократной инъекции инсулина продленного действия перед завтраком в маленькой дозе. Остаточная секреция инсулина позволяет добиться прекрасной компенсации и на другой схеме терапии, когда больной вводит инсулин короткого действия перед основными приемами пищи, а от инъекции инсулина продленного действия временно отказывается. Мы отдаем предпочтение именно второму подходу. Инсулин короткого действия перед едой возмещает потребность лишь в пиковой (стимулированной) секреции инсулина. Он дозируется в соответствии с количеством углеводов, которое предполагается съесть, а именно, на каждую хлебную единицу - по 1-2 единицы инсулина. Таким образом, больные становятся свободными в отношении своих пищевых привычек и ритма жизни, а гипогликемии при такой терапии практически не встречаются. Лишь при увеличении сахара крови натощак (выше 5?-6,5 ммоль/л) необходимо добавить вечернюю инъекцию НПХ или другого инсулина продленного действия в небольшой дозе.
Иногда в фазе ремиссии даже оказывается возможным на протяжении нескольких недель или месяцев обойтись совсем без инъекций инсулина. Однако при повторном ухудшении показателей обмена веществ (а оно рано или поздно происходит) ни врач, ни больной не должны затягивать с адекватной инсулинотерапией в режиме многократных инъекций! При этом критерием окончания "медового месяца" служит не ухудшение самочувствия больного, а появление глюкозурии любой выраженности или увеличение гликемии перед едой до 5,5-6,5 ммоль/л и через 1 час после еды - до 8 ммоль/л и более, даже при полном отсутствии каких-либо клинических симптомов диабета.
Диагноз ремиссии сахарного диабета ставят на основании очень хорошей компенсации обмена веществ при крайне низкой потребности в инсулине (обычно ниже 0,3 ед./кг массы тела). Определение концентрации С-пептида в сыворотке как показателя остаточной секреции инсулина для клинического, рутинного ведения больных диабетом I типа не имеет никакого значения. Это исследование должно проводиться чисто в научно-исследовательских целях.
Очень важно в процессе обучения больного впервые выявленным диабетом I типа заранее информировать его о возможном весьма значительном снижении потребности в экзогенном инсулине. Особое значение в фазе ремиссии придается самостоятельному определению больным сахара крови для того, чтобы он смог своевременно самостоятельно уменьшить дозу инсулина.
При соответствующем обучении больного нет никаких оснований неделями держать его в стационаре, дожидаясь наступления ремисии.
Сахарный диабет II типа с ожирением
Больной диабетом II типа с ожирением страдает не от абсолютной инсулиновой недостаточности, а от нарушения- действия инсулина!
Самое эффективное средство устранить это состояние инсулинорезистентности у больного диабетом II типа с ожирением - последовательное снижение веса.
Следовательно, первичный и основной метод лечения диабета II типа с ожирением - гипокалорийная диета.
К инсулинотерапии нужно прибегнуть лишь в том случае, если значительное снижение веса не дало стойкого улучшения компенсации обмена веществ, соответствующего цели лечения данного конкретного больного. Вполне оправдано вести таких больных амбулаторно на гипокалорийной диете в течение многих недель, не начиная инсулинотерапии, даже если показатели обмена веществ вначале остаются неудовлетворительными.
В случае инсулинотерапии при избыточном весе: своевременно снижать дозу инсулина на фоне целенаправленного похудания!
Сахарный диабет II типа без ожирения
Если диетотерапия при этом типе диабета по прошествии определенного времени не приводит к хорошей компенсации обмена веществ, не нужно особенно медлить с инсулинотерапией. В большинстве случаев использование инсулина у этих пациентов, обладающих довольно существенной остаточной секрецией инсулина, не представляет особых проблем.
Их можно вести на одной-двух инъекциях инсулина в сутки. Лучше всего применять сочетание инсулина короткого и продленного действия- за рубежом для лечения этих больных предпочитают комбинированные препараты (с фиксированным соотношением простого и продленного инсулина 30%: 70% или 25%: 75%). Следует учесть, что наиболее высокая потребность в инсулине отмечается утром, и на завтрак, в частности, требуется самое большое (в относительном выражении) количество инсулина на одну съеденную хлебную единицу.
Но можно предложить этой группе больных и другой вид инсулинотерапии - введение небольших доз инсулина короткого действия перед основными приемами пищи. Базальная потребность в инсулине покрывается в этом случае за счет собственной остаточной секреции, а экзогенный инсулин возмещает лишь алиментарную потребность в объеме около 2 единиц инсулина на каждую хлебную единицу (это несколько выше дозировки при диабете I типа, из-за сниженной чувствительности к инсулину при диабете II типа). Преимущества этого подхода заключаются опять-таки в более свободном режиме дня и приема пищи, а также в снижении риска гипогликемии.
Заместительная терапия инсулином больных диабетом старческого возраста
Не вдаваясь в рассуждения по поводу определения термина "старческий возраст", хотелось бы все же заметить, что миром правят, в основном, люди, которые по своему возрасту относятся к компетенции геронтологов. При соответствующем обучении вопросам диабета, многие из этих пожилых и старых больных демонстрируют великолепные способности к восприятию и отличное выполнение рекомендаций врача. Правда, не стоит забывать, что терапевтические цели у этих пациентов совершенно иные, чем у молодых больных диабетом. Вместо профилактики диабетической микроангиопатии основной задачей является улучшение их самочувствия. С одной стороны, они не должны страдать от симптомов плохой компенсации диабета, таких, как полиурия, снижение трудоспособности, склонность к инфекциям вследствие преобладания катаболических процессов- с другой стороны, ни в коем случае нельзя допускать таких срывов обмена веществ, как тяжелые гипогликемии и диабетические комы.
Цели лечения больных диабетом старческого возраста: улучшение самочувствия пациента и отсутствие тяжелых гипогликемии!
Поэтому: после достижения желаемой степени компенсации попытаться уменьшить дозу инсулина!
Больных диабетом старческого возраста, у которых профилактика поздних осложнений диабета с помощью нормогликемии не может быть целью терапии, нужно лечить инсулином только в том случае, если улучшение компенсации приводит к реальному улучшению самочувствия и трудоспособности. Катаболические процессы, вызванные инсулиновой недостаточностью, затрагивают не только углеводный, но и белковый обмен. И мы мало чем сможем помочь этим пациентам, если параллельно с инсулинотерапией не предоставим им или ухаживающим за ним родственникам знаний, необходимых для успеха лечения. Особое внимание при обучении этих больных и их близких надо обращать на распознавание, лечение и профилактику гипогликемии.
Выбирая подходящую для данной группы больных схему инсулинотерапии, мы предпочитаем назначать смесь инсулина короткого и продленного действия утром (здесь особенно хороши фиксированные смеси, то есть комбинированные препараты) и, если в этом есть необходимость, небольшую дозу инсулина продленного действия вечером. Уровень инсулинемии в ночное время должен быть как можно ниже во избежание риска ночных гипогликемии.
Раньше и больным старческого возраста часто рекомендовали вводить инсулин короткого действия перед основными приемами пищи (см. выше)- однако систематизированных исследований эффективности и приемлемости данного подхода у этого контингента больных пока нет.
Очень старые больные испытывают трудности с самостоятельными инъекциями, им могут помочь такие приспособления для введения инсулина, как "шприц-ручки". Это, конечно, не означает, что больному можно просто вручить инъектор, не объяснив досконально ни ему, ни его родственникам, что это такое и как обращаться с устройством.
Больные со ослабленным зрением не могут самостоятельно набрать инсулин в шприц, хотя сделать саму по себе инъекцию они в состоянии. В таком случае набирать инсулин в шприц (еще лучше - делать инъекцию) должны уметь родственники. Если пациент живет один, целесообразно утром оставлять ему уже подготовленный шприц с набранной в него нужной дозой инсулина на вечер. Можно ли это сделать, можно ли хранить шприц с набранным инсулином так долго?
Да, инсулин может находиться в течение этого времени при комнатной температуре. Проблема заключается лишь в возможном выпадении инсулина продленного действия в осадок в самом шприце, подобно тому, как это происходит во флаконе. Если шприц с инсулином хранится иглой вниз, особенно если это современная тонкая игла, возможна ее закупорка кристаллами продленного инсулина. В целом, рекомендуется хранить шприц с набранным инсулином иглой вверх, например, поставив его в стакан. Перед уколом абсолютно обязательно подольше перекатывать шприц между ладонями, а затем опустить его иглой вниз, чтобы инсулин продленного действия вновь равномерно распределился в растворе. Если этого не сделать, во время инъекции большое количество инсулина останется в "мертвом пространстве" (носике) шприца. Все указанные действия - начиная от хранения до приготовления к инъекции - можно производить только с пластиковым инсулиновым шприцем, хранить инсулин в стеклянном шприце не рекомендуется, так как неопределенное количество инсулина может сорбироваться на стекле.
