Индивидуализированная инсулинотерапия у детей и подростков с диабетом 1 типа - симпозиум по проблемам сахарного диабета у детей и подростков

Individualised insulin therapy in children and adolescents with type 1 diabetes
D.Becker, USA
Интенсивная терапия сахарного диабета включает:

1. Компенсацию диабета с использованием многократных инъекций инсулина
2. Самоконтроль гликемии
3. Обучение пациентов и окружающих его людей
4. Наблюдение в диабетических клиниках

Инсулинотерапия - краеугольный камень лечения больных сахарным диабетом I типа. Индивидуализация инсулинового режима должна предусматривать влияние многих факторов, таких как возраст (особенно пубертатный период), длительность диабета, режим ребенка в школе и дома, уровень образования, способность к изменению дозы инсулина, физическую активность, социально-экономические условия, поддержку семьи. Обязательно необходимо учитывать влияние различных факторов на скорость всасывания и длительность действия различных препаратов инсулина. К таким факторам относятся: состояние и величина подкожно-жировой клетчатки, место введения инсулина (инсулин, введенный в область живота, быстрее начинает действовать и имеет меньшую продолжительность эффекта по сравнению с введенным в область бедра), глубина введения инсулина, доза инсулина (чем больше доза инсулина, тем быстрее он всасывается и дольше длится эффект), наличие антител к инсулину. По длительности действия препараты подразделяются на инсулины короткого действия (Актрапид МС и Актрапид НМ), средней продолжительности действия (Монотард МС и Монотард НМ, - препараты с цинком, Протафан МС и Протафан НМ - препараты с протамином) и длительного действия (Ультратард НМ). Необходимо отметить, что препараты человеческих инсулинов имеют немного меньшую продолжительность действия по сравнению со свиными. Более быстрое начало действия таких препаратов позволяет делать инъекцию практически непосредственно перед приемом пищи. То, что препараты человеческих инсулинов имеют меньшую продолжительность действия, в некоторых случаях приводит к необходимости переносить введение вечерней инъекции Протафана НМ на более позднее время, чтобы избежать гипогликемии ночью и чтобы препарат сохранял свою активность в утренние часы, когда потребность в инсулине возрастает в связи с увеличенным выбросом контринсулиновых гормонов. Некоторые специалисты рекомендуют введение Протафана НМ при интенсифицированной терапии не два, а три раза в день, что по их опыту обеспечивает более плавную базовую концентрацию инсулина. Смеси, приготовленные в заводских условиях, редко используются в педиатрической практике, так как они не позволяют быстро реагировать на изменяющуюся каждый день потребность в инсулине. Лучший результат достигается при использовании индивидуальных комбинаций инсулинов. Схемы инсулинотерапии варьируют по количеству инъекций, времени введения инсулина и вида препарата. Традиционная инсулинотерапия, представляющая собой введение смеси короткодействующего и инсулина средней продолжительности действия дважды, в день является сегодня самой распространенной схемой инсулинотерапии в педиатрической практике. Постепенно все более распространенной становится схема интенсифицированной инсулинотерапии, которая является наиболее физиологичной и предполагает введение инсулина типа Актрапид перед основными приемами пищи и Протафана на ночь. Не существует единой оптимальной схемы инсулинотерапии, однако последние десять лет в связи с созданием новых инсулинов и средств для его введения, достигнут значительный прогресс в этой области. Многие специалисты сходятся во мнении, что хорошая, адекватная схема инсулинотерапии - это та, которая позволяет постоянно поддерживать состояние компенсации.

Diabetic nephropathy in children and adolescents: a critical reviev with particular reference to angiotensin - converting ensyme inhibitors
F.Chiarelli, Italy
Известно, что диабетическая нефропатия является основной причиной смертности и инвалидизации больных сахарным диабетом первого типа. Очень важным является возможность определения раннего критерия поражения почек - микроальбуминурию и начать лечение на стадии, когда возможно обратное развитие процесса. Несколько исследований продемонстрировали эффективность блокаторов ангиотензинпревращающего фермента для нормализации скорости гломерулярной фильтрации. Блокаторы ангиотензинпревращающего фермента являются препаратором выбора для больных сахарным диабетом. Если у ребенка или подростка, больного сахарным диабетом, несмотря на хорошую компенсацию углеводного обмена в течение 6-12 месяцев сохраняется микроальбуминурия, необходимо назначить блокаторы ангиотензинпревращающего фермента даже при номальном артериальном давлении. Применение БАПФ предотвращает переход микроальбуминурической стадии в протеинурическую. Даже короткий курс лечения в течение 3 месяцев может снизить экскрецию альбумина с мочой. Положительное влияние таких препаратов на почки обусловлено не только гипотензивным эффектом. К негемодинамическим эффектам БАПФ относится блокада ангиотензина 2 - известного почечного фактора роста, усиление избирательности базальной мембраны гломерул, снижение транспорта макромолекул через мезангиум и соответственно через почечный барьер. Большим преимуществом препаратов является отсутствие побочных эффектов. К лицам, имеющим высокий риск развития диабетической нефропатии, относятся пациенты с повышенной экскрецией альбумина с мочой, повышенным артериальным давлением, генетической предрасположенностью к эссенциальной гитпертензии и семейным анамнезом нефропатии. Основными факторами профилактики диабетической нефропатии являются:

1. оптимизация углеводного обмена
2. снижение приема белковой пищи
3. отказ от курения
4. контроль артериального давления.