Лечение диабета при негнойной хирургической патологии
Видео: Хирургическое лечение сахарного диабета II типа - Юрий Яшкой
Лечение диабета при большом объеме хирургических вмешательств.
При большом объеме хирургического вмешательства независимо от тяжести диабета необходимо вводить инсулин короткого действия в течение всего периода пребывания больных в стационаре.
Видео: Диабет. Лечение диабета словом Сытин
Предоперационная подготовка.
При плановой операции диетотерапия назначается с учетом сопутствующего заболевания. Так, больному с патологией гепатобилиарной системы следует назначать диету № 9 по типу диеты № 5, с язвенной болезнью — диету № 9 по типу диеты № 1, с поражением почек — диету № 9 по типу диеты № 7 и т.д.
При невозможном энтеральном приеме пищи больные должны быть обеспечены парентеральным питанием. Известно, что при голодании запасы гликогена в печени даже у здорового человека истощаются в течение 24 часов. Отсутствие питания при диабете и хирургическое заболевание усугубляют катаболизм и иммунодефицит.
В связи с пониженными запасами гликогена у больных диабетом при отсутствии питания в первые же сутки значительно активизируется кетогенез и неоглюкогенез как источники энергетических субстратов. Это приводит к ускоренному развитию кетоацидоза, накоплению шлаков, изменению реологических свойств крови и др.
Для парентерального питания может использоваться глюкоза (5-10 % раствор) до 200,0 сухого вещества в сутки с максимальной скоростью инфузии 0,5 г/кг/ч. Превышение скорости введения глюкозы приводит к неполной ее утилизации, повышению содержания в плазме лактата, мочевины, билирубина. Суточное количество глюкозы равномерно распределяется в течение суток в 2-4 порциях. Во флакон с глюкозой для инфузии добавляют инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г сухой глюкозы, при необходимости — хлористый калий.
Введение сахаров тормозит образование кетоновых тел и протеолиз. Ликвидация усиленного распада белка происходит при потреблении 150-200 г углеводов в день.
Для сохранения скорости белкового обмена на оптимальном уровне необходимо введение комплекса аминокислот. Аминокислоты активнее используются для синтеза белков при одновременном введении носителей калорий (инфузионных растворов углеводов, жировых эмульсий). Оптимальное обеспечение 1 г аминокислот приблизительно составляет 25-30 ккал.
Кровь, плазма и альбумин не могут заменить парентеральное питание. Расщепление этих белковых веществ занимает значительное время (период полураспада белков эритроцитов составляет 30-120 дней, плазменных белков — 10-60 дней). К тому же их биологическая ценность мала из-за недостатка некоторых пищевых аминокислот. Значение этих препаратов состоит в замещении недостатка крови, альбумина или других компонентов.
Благотворное влияние оказывают жировые эмульсии, особенно при длительном парентеральном питании (в течение 3-4 недель). Взрослым рекомендуется 1-2 г жира на 1 кг массы тела в день. 30-40 % общего количества калорий должно быть обеспечено за счёт жиров. После инфузии 500,0 жировой эмульсии необходим перерыв на 2-3 дня. Жировые эмульсии не показаны при значительном нарушении реологических свойств крови.
Инсулинотерапия.
Коррекция углеводного обмена при подготовке и плановой операции должна максимально приближаться к критериям компенсации диабета. Если хирургическое заболевание сопровождается болевым синдромом, воспалительным процессом, то надо добиваться достижения уровня гликемии в течение суток в пределах 7-9 ммоль/л. Исключение составляют больные, у которых длительное время (более 2-3 месяцев) до поступления в хирургический стационар имели место высокие показатели гликемии и глюкозурии. В этих случаях достаточно лишь умеренное снижение показателей углеводного обмена под контролем самочувствия больного.
При длительной декомпенсации сахарного диабета ухудшаются функции жизненно важных органов. Хирургическое вмешательство у таких больных чревато осложнениями, в том числе наиболее грозным — лактацидемической комой, при которой летальный исход наступает внезапно — от острой сердечно-сосудистой недостаточности. В данной ситуации необходимо также учитывать склонность к гиперкоагуляции системы крови, особенно пожилых больных. Поэтому предоперационная подготовка должна занимать необходимый период времени для постепенного приближения к норме гликемии, для улучшения функции печени, почек, и других органов.
Расчет дозировки инсулина по количеству сахара в моче часто оказывается неточным, поскольку уровень глюкозурии зависит не только от гликемии, но и от функционального состояния почек, от чувствительности тканей к инсулину. Активность инсулина снижается при нарушении метаболизма и микроциркуляции, вследствие стресса, образования к гормону антител, повышения активности протеолитических ферментов и т.д. Многие из этих факторов имеют место при хирургическом заболевании. Поэтому наиболее надежный расчёт дозировки инсулина — с учетом гликемии натощак и последующим контролем по показателям гликемии и глюкозурии на протяжении суток, принимая во внимание самочувствие больного (начальная дозировка инсулина). Показатели глюкозурии в 3-х порциях мочи (от 9:00 до 15:00 , от 15:00 до 21:00, от 21:00 до 9:00) представляют ценную информацию, однако не могут заменить собой сведения об уровне сахара в крови.
В день поступления больного в стационар (если гликемия натощак неизвестна) учитывают действие принятых ранее сахароснижающих препаратов и концентрацию сахара в крови. В случае необходимости — сразу же вводят подкожно инсулин из расчета 6 ЕД на каждые 2,8 ммоль/л концентрации сахара в крови, если она имеет место сверх 10 ммоль/л. С учетом последующего приема пищи к указанной дозе добавляют 4 ЕД инсулина (тактику при кетоцидозе см. ниже). В дальнейшем все инъекции инсулина производятся в одно и то же время согласно режиму питания. Количество инъекций в течение суток зависит также от потребности в инсулине.
Больным с легкой формой диабета в состоянии компенсации, применявшим до поступления в хирургическое отделение только диетотерапию, следует за 3-7 дней до операции назначить инсулин 3 раза в день перед приемом пищи (перед завтраком 4-5 ЕД, перед обедом — 3-4 ЕД, перед ужином — 2-3 ЕД.
Если на фоне хирургической патологии (чаще во время операции или сразу же после хирургического вмешательства) впервые обнаруживается умеренное повышение уровня сахара в крови натощак (до 5,5 - 6,6 ммоль/л) и в течение дня (до 9,5 — 10 ммоль/л), проводится инсулинотерапия по принципу лечения легкой формы диабета. В анаболической фазе послеоперационного периода функция инсулярного аппарата у таких больных может восстанавливаться. Тогда инсулин отменяют. Больной продолжает соблюдать диету по типу 9 стола до полного заживления послеоперационной раны. В последующем, при необходимости, исследуют гликемию с нагрузкой глюкозой. В случае отсутствия нарушения толерантности к глюкозе клиническая форма сахарного диабета исключается, т. е. подтверждается «малый хирургический диабет Оппеля», который по классификации ВОЗ относится к достоверному классу риска.
Больным диабетом средней тяжести необходимо отменить приём сахароснижающих пероральных препаратов или введение пролонгированного инсулина и назначить лечение инсулином короткого действия. Обычно гликемия у таких больных натощак без сахароснижающего действия препаратов и какого-либо стресса колеблется в пределах 8-12 ммоль/л. В данном случае, как правило, требуется 4 инъекции инсулина: в 6:00 — 3-4 ЕД, перед завтраком — 8-10 ЕД, перед обедом — 6-8 ЕД, перед ужином — 4-6 ЕД. В 6:00 инсулин вводят для нормализации уровня сахара натощак без последующего приема пищи. Надо помнить, что ночная гликемия, как правило, несколько ниже, чем утренняя согласно циркадному ритму активности инсулина (феномен «утренней зари»).
При тяжелой форме сахарного диабета пролонгированный инсулин заменяют инсулином короткого действия, который необходимо вводить в 5 инъекциях: в 6:00 — 5-8 ЕД (без последующего приема пищи), перед завтраком — 12-16 ЕД, перед обедом — 12-14 ЕД, перед ужином — 8-10 ЕД, в 24:00 — 3-4 ЕД (без последующего приема пищи). Если суточная потребность в инсулине не превышает 50 ЕД, доза инсулина в 6:00 и в 24:00 может быть не более 7 и 3 ЕД соответственно- во избежание гипогликемических реакций (особенно ночных гипогликемий).
У больных с инсулинорезистентностью или повысившейся потребностью в инсулине на фоне хирургической патологии его суточная доза может превышать 50 ЕД, однако соотношение доз в 5 инъекциях остается относительно стабильным. В некоторых случаях 1/4-1/5 часть суточной дозы инсулина вводят в виде пролонгированной формы в21:00 — 22:00 (дозу подбирают так, чтобы в 24:00 не требовалось введения инсулина короткого действия).
У больных с кетоацидозом вначале проводится инфузионная терапия раствором Рингера или изотоническим раствором хлористого натрия (500-1500 мл в течение 1,5-2 ч) в сочетании с панангином (10-30 мл/ч) или хлористым калием (100-150 мл/ч 1 % раствора) и внутривенным капельным введением инсулина по 4-6 ЕД/ч. Если известно, что суточная доза инсулина до поступления в стационар превышала 50 ЕД, используют для внутривенного введения более высокие дозы инсулина — 8-12 ЕД/ч. При снижении гликемии до 15-17 ммоль/л переходят к введению 5 % глюкозы (300 мл/ч) в сочетании с препаратами калия в той же дозировке и инсулином. По возможности, как можно раньше, назначают сладкое питьё. Для расчета ориентировочной дозы инсулина используют сумму вводимого в предыдущий час инсулина и необходимое для утилизации глюкозы количество инсулина из расчета 1 ЕД инсулина на 3 г сухой глюкозы. Следует учитывать, что по мере выхода больного из кетоацидотического состояния действие инсулина усиливается. Поэтому почасовый контроль гликемии необходим для обеспечения адекватной инсулинотерапии. После выведения больного из кетоацидотического состояния переходят к подкожному введению инсулина.
Наряду с компенсацией сахарного диабета коррекция функций жизненно важных органов позволяет также оптимизировать состояние обменных процессов.
Следует помнить о большой частоте инфекционно-воспалительных, гнойных заболеваний при диабете. Особенно часто имеет место хронический пиелонефрит, гингивит с альвеолярной пиореей, поражение кожи.
Во избежание воспалительных процессов, рекомендуется менять места введения инсулина. Выявление и санация очагов инфекции существенно влияет на исход хирургического заболевания.
При срочных операциях коррекцию метаболизма производят в течение 3-4 ч до, а также во время оперативного вмешательства. Инсулин вводят подкожно из расчета 6 ЕД гормона на каждые 2,8 ммоль/л гликемии, после вычитания 10 ммоль/л из её лабораторного показателя. Одновременно внутривенно капельно вводят 5 % раствор глюкозы со скоростью 200 мл/ч с инсулином из расчета 1 ЕД гормона на 3 г сухой глюкозы. Контроль гликемии осуществляют через каждый час от начала операции с последующей коррекцией дозы инсулина, вводимого внутривенно. При наличии кетоацидоза немедленно приступают к его устранению путём внутривенного капельного введения 2 % раствора гидрокарбоната натрия (50-100 мл). Необходим строгий контроль кислотно-щелочного состояния во избежание перехода в алкалоз. Как правило, ликвидация кетоацидаза происходит синхронно с исчезновением дыхания Куссмауля и выраженной артериальной гипотонии. Если можно отсрочить операцию на несколько часов, сначала ликвидируют кетоацидоз, снижают уровень гликемии до 14-15 ммоль/л, а затем на фоне инфузии глюкозы с инсулином и препаратов калия приступают к оперативному вмешательству. В случае выявления диабетической комы операция откладывается до выведения больного из коматозного состояния.
Видео: Лечение ран личинками. Диабетическая стопа / Maggot debritment therapy. Diabetic foot
Метаболическая коррекция во время операции
При легкой форме сахарного диабета инсулин утром перед операцией не вводят. Во время оперативного вмешательства такому больному производится инфузия 5 % раствора глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД гормона на 3 г сухой глюкозы.
Больные диабетом средней и тяжелой формы в 6:00 получают обычную для них дозу инсулина, а в операционной, непосредственно перед операцией — 1/2-2/3 последующей утренней дозы инсулина — подкожно. В течение всего операционного периода вводят внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы с инсулином. Можно также применять консервированную кровь и электролитные растворы без глюкозы.
Сахар крови определяют (при любой тактике ведения больного диабетом): непосредственно перед операцией, через каждый час — при длительных операциях и сразу же после окончания хирургического вмешательства. В день операции (плановой) гликемию поддерживают на уровне, превышающем прежние показатели на 2-3 ммоль/л, т. е. в пределах 9-11 ммоль/л. Больного диабетом нужно по возможности оперировать утром и в начале недели для обеспечения лучшего контроля.
Опасность во время операции представляет не столько гипергликемия сколько нераспознанная гипогликемия. Последнюю можно заподозрить по усиленному потоотделению и задержке пробуждения после наркоза. Данное расстройство обмена веществ быстро купируется введением углеводов, с последующим уменьшением дозы инсулина. При соблюдении выше описанной тактики инсулинотерапии частота возникновения гипогликемических реакций сводится к минимуму.
Лечение диабета в послеоперационном периоде
Сразу же после операции осуществляется тщательный контроль за уровнем гликемии и глюкозурии, поскольку потребность больных диабетом в инсулине в течение первых послеоперационных дней может быть повышена. Чтобы предотвратить декомпенсацию сахарного диабета, постоянно осуществляется коррекция дозировки инсулина. Если оперированный больной может принимать питание в полном объеме, инсулин назначается в дозе, которую он получал перед операцией с некоторой поправкой согласно лабораторным показателям углеводного обмена в данный момент. При ограниченном питании — количество инсулина соответственно снижают, а по мере восстановления приема пищи плавно переходят к окончательной дозировке.
При необходимости парентерального питания в раннем послеоперационном периоде используют раствор аминокислот, фруктозы, глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД гормона на 3-4 г сухой глюкозы. Любые послеоперационные осложнения или обострения сопутствующего заболевания также сопровождаются нарастанием гипергликемии и глюкозурии. Провоспалительные цитокины способствуют кетоацидозу в катаболической фазе хирургической патологии. Ощелачивание гидрокарбонатом натрия в этот период предусматривает поддержание удовлетворительной гиподинамики, а не полную ликвидацию ацидоза (что чревато опасностью перехода в алколоз). Учитывая антикетогенное действие углеводов при их энтеральном введении, надо стремиться к раннему назначению питания легко усваиваемыми углеводами.
В анаболической фазе послеоперационного периода активность инсулина восстанавливается, следовательно, необходимо продолжать коррекцию его дозировки (опасность гипогликемии еще более повышается сразу же после удаления гнойных очагов).
Лечение диабета при малых хирургических вмешательствах.
У больных с компенсированным сахарным диабетом «малые» операции (на коже и ЛОР-органах, экстракция зубов и др.) производят при обычном для них режиме лечения. В первые дни после операции осуществляется повышенный контроль за содержанием сахара в крови. При необходимости производится коррекция углеводного обмена путем дополнительного введения простого инсулина.
При декомпенсированном диабете пероральные сахароснижающие препараты или пролонгированный инсулин заменяют инсулином короткого действия.
После заживления ран, как после малых, так и после больших оперативных вмешательств можно возвратиться к прежнему режиму лечения сахарного диабета, если он был эффективным. В противном случае больного нужно перевести в диабетологическое отделение для назначения оптимальной терапии.
