Оценка, диагностический подход и лечение комы - бессознательные состояния (кома)
| Оглавление |
|---|
| Бессознательные состояния (кома) |
| Диагностические исследования |
| Оценка, диагностический подход и лечение комы |
Шкала градации комы, принятая в Глазго
На основании шкалы градации комы, принятой в Глазго, можно получить информацию относительно прогноза комы. В зависимости от суммы баллов, выведенной при первом осмотре, а также быстроты ее изменения можно получить важную и относительно точную прогностическую информацию. Абсолютная объективная сумма баллов на основании шкалы градации комы может быть определена с помощью оценки способности больного открывать глаза, а также двигательных и речевых реакций (табл). Интерпретация суммы баллов в свете таких важных фискальных симптомов, как различие в величине диаметра зрачков, превышающее 1 мм, и наличие тяжелой травмы головы позволяют получить еще более точный прогноз.
Шкала градации комы, принятая в Глазго
Характер активности | Реакция | Баллы |
Открывание глаз | Самостоятельная | 4 |
На словесную команду | 3 | |
На боль | 2 | |
Двигательная реакция | Отсутствует | 1 Видео: Измерение ВЧД современный подход А.В. Ошоров (2 МСН) |
На словесную команду | Выполнение команды | 6 |
На болевые раздражители* | Движение, указывающее на локализацию больным болевогоощущения | 5 |
4 | ||
Сгибание конечности и удаление раздражителя | ||
Патологическое сгибание конечности | 3 | |
Разгибание конечности (децеребрационная ригидность) | 2 | |
1 | ||
Отсутствует | ||
Словесная реакция** | Ориентирован и беседует | 5 |
Дезориентирован и беседует | 4 | |
Неуместные слова | 3 | |
Нечленораздельные звуки | 2 | |
Отсутствует | 1 | |
Всего | 3—15 |
*Наносят с обеих сторон: сначала на кончики пальцев, затем на область надглазничной вырезки.
**При необходимости больного пробуждают с помощью болевых раздражителей.
(С небольшими изменениями по Genarelli Т. A. A new perspective on a coma scale. Emerg. Med.)
При любом уровне комы очаговая травма мозга имеет более тяжелый прогноз, чем передозировка депрессантов, алкоголь или барбитураты. Длительность периода пребывания в коме и скорость утраты сознания также влияют на прогноз. Выпадение двух или трех баллов указывает на необходимость неотложных диагностических и лечебных мероприятий.
Первоочередные диагностические мероприятия
Причинами комы, которые следует прежде всего исключить, в порядке убывания значимости являются: гипоксия, угрожающие жизни пациента нарушения ритма сердца, гипогликемия, менингит и кровоизлияние в мозжечок. Основные мероприятия, осуществляемые при сердечно-легочной реанимации, позволяют врачу рано диагностировать и начать коррекцию первых двух причин комы. При подозрении на гипогликемию производят забор крови для анализа и сразу же после установления системы для внутривенного введения начинают инфузию декстрозы. Преимущественно за счет легкости диагностики и лечения с помощью инфузии налоксона в качестве следующей причины комы рассматривают отравление наркотиками. Описаны отдельные случаи ненаркотической комы, отвечающей на внутривенную инфузию налоксона. Если существует возможность передозировки антихолинергических, антигистаминных препаратов и трициклнческих антидепрессантов, одновременно вводят физостигмин. До тех пор, пока не получено других доказательств отравления одним из этих препаратов, диагноз ставят в зависимости от реакции на введение физостигмина (табл.).
Терапевтические средства, реакция на которые может указывать на диагноз у больного, находящегося без сознания
Терапевтическое средство | Дозировка | Возможный диагноз при положительной реакции |
Декстроза | 50 мл 50% р-ра в/в струйно (детям 2 мл/кг) | Гипогликемия |
Налоксон | 0,4 мг в/в струйно (0,01 мг/кг/доза) | Отравление наркотиками |
Физостигмин | 1—2 мг в/в медленно | Трициклические аитидепрессанты, антигистаминныепрепараты, антихолинергические средства (отравление) |
Тиамин | 100 мг в/в | Энцефалопатия Вернике |
Гидрокортизон | 100 в/в струйно | Аддисонический кризис Микседематозная кома |
L-тироксин | 200—500 мкг в/в капельно | Микседематозная кома |
Кислород | Через маску или ИВЛ | Гипоксия |
При подозрении на аддисонический кризис внутривенно вводят 100 мг гидрокортизона, который после введения 50 % раствора декстрозы и 5 % раствора декстрозы в физиологическом растворе может уменьшить глубину комы. Подобный ответ побуждает к поискам таких сопутствующих симптомов, как артериальная гипотензия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия и низкий уровень кортизола в плазме крови, подтверждающих диагноз криза. Если существует возможность микседематозной комы, внутривенно вводят 50 мл 50 % раствора декстрозы, затем производят инфузию 5 % раствора декстрозы в физрастворе, инъекцию 100 мг гидрокортизона и капельное введение 200—500 мкг L-тироксина. После этого могут наблюдаться внезапная двигательная активность и уменьшение степени расстройства сознания.
У больного с головной болью, лихорадкой и ригидностью мышц затылка, особенно при наличии симптомов Кернига и Брудзинского, подозревают менингит или кровоизлияние в мозг, пака не будут получены доказательства в пользу других причин комы. Обязательным является срочное выполнение компьютерного томографического сканирования и спинномозговой пункции. При наличии в анамнезе больного без сознания с ригидной шеей и лихорадкой, помимо головной боли, головокружений, атаксии и нарушений равновесия, показана срочная консультация нейрохирурга .
Когда возникновению комы способствует травма головы и шеи, это обычно очевидно, однако следует соблюдать осторожность, чтобы не пропустить еще и другие причины потери сознания. Кома у людей, принимающих избыточные дозы препаратов, а затем управляющих механическими транспортными средствами, может развиваться по нескольким причинам.
Очаговые и общие неврологические симптомы
На следующем этапе диагностики, если причина комы по-прежнему не установлена, обеспечивают поддержание основных жизненно важных функций организма и пытаются определить наличие очаговых неврологических симптомов. Вероятность появления очаговых симптомов при метаболической энцефалопатии меньше- при этом состоянии зрачковые реакции нередко остаются относительно интактными. С другой стороны, к появлению очаговых или асимметричных симптомов обычно приводят поражения ЦНС. Ожидая результаты лабораторных исследований, врач должен сконцентрировать диагностические усилия на соответствующих направлениях.
Отсутствие очаговой неврологической симптоматики, нормальные результаты компьютерной томографии и исследования спинномозговой жидкости свидетельствуют о метаболической коме, обусловленной отравлением, передозировкой препаратов, гипогликемией, аддисоническим кризом, электролитными нарушениями, гипертензионной энцефалопатией, гипоксией, уремией, печеночной недостаточностью или микседемой, диабетической кетоацидемической или гиперосмолярной комой. При наличии изменений в спинномозговой жидкости и отсутствии очаговых симптомов помощь в дифференциальной диагностике причин комы должны оказать результаты исследования спинномозговой жидкости- в этих случаях наиболее вероятны менингит, энцефалит и кровоизлияние. Хронические субдуральные гематомыочень часто не приводят к появлению очаговых неврологических симптомов и изменений в спинномозговой жидкости.
Очаговые неврологические симптомы обычно означают наличие травмы, инсульта, абсцесса мозга или опухоли ЦНС. Помощь в диагностике этих состояний нередко оказывает компьютерная томография.
Диагностика или лечение комы
Повышение внутричерепного давления с симптомами угрожающего или развивающегося вклинения мозга требует немедленного лечения, которое проводят даже ценой прерывания диагностических мероприятий. Крайняя степень гипертермии или гипотермии также требует немедленной корригирующей терапии. Наконец, значительное понижение уровня сознания является тяжелым прогностическим признаком и диктует необходимость осуществления неотложных лечебных мероприятий до подтверждения диагноза.
