Катетеризация вен - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 17 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
Ф. Геан (F. Gouin)
В настоящее время широкое распространение получила инфузия, которая применяется во время проведения анестезии, интенсивного или очень продолжительного лечения (восстановление водного и электролитного балансов, парентеральное питание, лечение антикоагулянтами и т. д.), интенсивного наблюдения (необходимость поддержания венозного объема, чтобы срочно противостоять некоторым остро возникающим нарушениям ритма или остановки сердца).
Тем не менее эти методы не лишены недостатков, и в первую очередь — занесение инфекции.
Рассмотрев общие принципы для всех методов инфузии, мы изучим основные венозные пути. Мы ограничимся изучением подкожных венозных путей, так как методика обнажения вен изложена во многих трудах, а ее применение в настоящее время становится все более редким из-за большой опасности инфекции.
ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ
На рис. 27 показаны различные венозные сосуды у взрослого человека. В настоящее время вены нижних конечностей, за исключением бедренной, не используются, так как имеется большая опасность тромбоза и эмболии.
Различают периферические и центральные венозные пути.
Рис. 27. Возможные доступы к венам.
Первые имеют то преимущество, что в них легко вводится катетер, но они не дают возможности контролировать центральное венозное давление (ЦВД) и осуществлять забор крови из катетера. Кроме того, длительность инфузии через эти венозные пути ограничена из-за быстрого развития воспаления (в течение нескольких днем), особенно когда применяются гипертонические растворы, раздражающие стенку сосудов.
Центральные венозные пути, катетеризация которых боле сложная (или, по крайней мере, требует технического обучения), всегда носят в себе механическую опасность (большую или меньшую в зависимости от опыта хирурга). Но зато они позволяют контролировать ЦВД, вводить большие объемы жидкости, производить взятие крови, более длительно использовать катетеризацию даже при применении гипертонических растворов.
При выборе любого пути инфузии необходимо строго соблюдать правила асептики как во время введения катетера, так и во время ухода за ним: введение катетера должно осуществляться в асептических хирургических условиях, с обязательным проведением обработки места пункции жидким мылом с последующей дезинфекцией спиртом с йодом, мытьем щеткой рук хирурга, одеванием халата и нагрудника, перчаток.
Уход за катетером заключается в том, чтобы изолировать место пункции повязкой и производить ежедневную ее смену. Систему для инфузии и манометр ЦВД, если его применяют, необходимо менять каждый день. Можно поместить мелкопористый фильтр на катетер для инфузии, чтобы предотвратить попадание инфекции от системы, если она случайно загрязнена.
В продаже имеются готовые сумки со всеми необходимыми средствами для проведения различных методов катетеризации вен. Имеющиеся в настоящее время катетеры не оказывают отрицательного воздействия на сосуды, кроме того, они рентгеноконтрастны.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН ПЛЕЧА
Методика катетеризации вен плеча проста и хорошо известна Тем не менее следует подчеркнуть крайнюю хрупкость радиальной вены у дельтопекторальной борозды. Когда катетер вводят на уровне локтевого сгиба, его конец следует проводить за эту хрупкую часть или, если это невозможно, не доводить до нее.
Преимущество этого метода: удобно катетеризировать, легко распознавать воспаление вен- отсутствие механического риска, незначительная опасность тромбоза и эмболии.
Недостатки: невозможно контролировать ЦВД, использование катетеризации ограничено во времени.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН БЕДРА
Методика. Пункция бедренной вены производится на два поперечных пальца ниже пупартовой связки, кнутри от пульсирующей артерии (см. рис. 27). Прокол осуществляется под углом 45° по отношению к поверхности кожи. Катетер вводят до нижней полой вены.
Рис. 28. Схема подключичной ямки с расположением плечеголовного ствола (по R. Aubaniac).
Преимущества: удобно и быстро катетеризировать, почти полностью отсутствует опасность пункции артерии.
Недостатки: близкое расположение от промежности затрудняет поддержание асептики, имеется очень большая опасность тромбоза. Некоторыми работами доказано развитие клинического тромбоза в 100 % случаев инфузии продолжительностью более 12 дней. По-видимому, катетер в вене не должен оставаться более 3—5 дней.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ ВЕН
Методика. Катетеризация может быть осуществлена надключичным (Yoffa) или подключичным методом. Мы рассмотрим лишь последний. Больной при этом должен находиться в положении Тренделенбурга для предупреждения воздушной эмболии, голова повернута в противоположную сторону для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуханию вены. Точки ориентира: ключица, ее внутренние и наружные концы.
Прокол производят на уровне нижнего края ключицы, или по ее середине с направлением на противоположное плечо (методика Aubaniac — рис. 28), или на границе внутренней и средней трети ключицы под углом 40° по отношению ко всем плоскостям вверх, назад и внутрь (методика Borja и Hinshaw — рис. 29). 
Рис. 29. Методика катетеризации подключичной вены (по Borja Hinshaw):
1 — подключичная артерия- 2 — Латеральная подкожная вена pvки- 3 — подключичная вена.
При любой выбранной методике пустую иглу продвигают рукой, направление иглы никогда не меняют после укола (опасность ранения вены и даже артерии).
Поэтому при неудавшейся пункции необходимо вынуть иглу и сделать пункцию в новом месте, чуть изменив при этом направление вкола.
Механические опасности при пункции следующие:
- пневмоторакс вследствие ранения купола плевры;
- местные гематомы или гемоторакс вследствие ранения артерии;
- перфузия в полость грудной клетки;
- воздушная эмболия.
Видео: ACLS8000C Роботизированный манекен-симулятор взрослого для отработки практических навыков
Эти случаи встречаются очень редко у опытного хирурга при условии соблюдения им вышеуказанных требований. Необходимо также не делать пункцию с обеих сторон в один сеанс (опасность двустороннего пневмоторакса), всегда проверять, хорошо ли поступает кровь из катетера (опустить систему для инфузии ниже кровати), соблюдать противопоказания, к которым относятся:
- недостаточность дыхания с эмфиземой;
- операционное вмешательство на грудной клетке;
- проведение антикоагулянтного лечения.
Видео: NoCom / 1. Полевая медицина
Осторожность требует систематического контроля грудной клетки путем рентгенографии через 24 ч после пункции для проверки, нет ли пневмоторакса, места положения катетера.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН ШЕИ
НАРУЖНАЯ ЯРЕМНАЯ ВЕНА
Методика. Наружная яремная вена легко обнаруживается методом Valsalva. Ее пунктируют по линии, соединяющей gonion и середину верхнего края ключицы. Большие затруднения при этом обусловлены хрупкостью вены и трудностью проведения катетера через треугольник Пирогова в наружную яремную вену.
ВНУТРЕННЯЯ ЯРЕМНАЯ ВЕНА
Методика. Больной находится в положении Тренделенбурга, во избежание воздушной эмболии, голова повернута в противоположную сторону. Пункцию производят на вершине треугольника, образованного головками грудино-ключично-сосковой мышцы и ключицей (рис. 30) кнаружи от пульсирующей сонной артерии. Иглу вводят под углом 30° по отношению к фронтальной плоскости в направлении средней трети ключицы (следовательно, в сагиттальной плоскости). Пунктируют преимущественно вену справа, так как катетер при этом опускается в верхнюю полую вену.
Преимущества: опасность пневмоторакса значительно меньше, чем при пункции подключичной вены.
Противопоказания: применение антикоагулянтной терапии, шум над сонной артерией, трахеостомия (возможность инфицирования катетера).
Катетер сворачивают и прикрепляют к коже (но не перегибают) подключичной области. Желательно, чтобы он не проходил между волос, в области уха. 
Рис. 30. Катетеризация внутренней яремной вены.
При пункции подключичных или шейных вен, для предупреждения воздушной эмболии, кроме положения Тренделенбурга, необходимо хорошо закрывать иглу большим пальцем после отсоединения шприца для введения катетера.
