Кураризация - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Глава 11
КУРАРИЗАЦИЯ
Б. Дюгре (В. du Gres)

В 1942 г. Griffith и Johnson впервые применили яд кураре в практической анестезиологии. Индейцы Латинской Америки давно применяли кураре для отравления стрел.
В анестезиологии препараты кураре позволяют получить расслабление мышц, необходимое для хирургического вмешательства, не прибегая при этом к слишком глубокому наркозу. Со времен Claude Bernard известно, что действие кураре проявляется в блокаде двигательного импульса только на уровне нервно-мышечного синапса. Прежде чем рассмотреть механизм действия разных видов кураре на этом уровне и их применение в анестезиологии, напомним сначала принцип действия нормального механизма нервно-мышечной передачи.

НЕРВНО МЫШЕЧНАЯ ПЕРЕДАЧА
Нервно-мышечная передача — это синаптическая передача иа уровне концевой пластинки двигательного нерва между двигательными нервами и мышечными элементами. Передача осуществляется химическим путем посредством медиатора ацетилхолина.
СТРОЕНИЕ КОНЦЕВОЙ ПЛАСТИНКИ ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕРВА
Волокно двигательного нерва, или аксон, соприкасается с мышцей, теряя при этом миелиновую оболочку, и разделяется на многочисленные веточки, входящие в контакт с сарколеммой (рис. 17). На этом уровне сарколемма представлена многочисленными желобками, расположенными рядами, которые и составляют постсинаптическую мембрану. Именно в этих желобках и заканчиваются волокна аксона.
В глубине синаптических желобков саркоплазма, расположенная ниже сарколеммы, под действием выпячивания мембраны ложится складками, образуя соединительные складки. Все это составляет подневральный аппарат.
Кроме того, эти элементы еще содержат:
— на уровне аксона синаптические пузырьки, в каждом из которых есть определенное количество ацетилхолина, названное квантом;

Рис. 17. Нейромышечный синапс (из лекции P. Petit, Институт анестезиологии
и реанимации, г. Лион).

1. на уровне саркоплазмы пузырьки, которые, вероятно, являются носителями рецепторных протеинов кванта ацетилхолина;
2. на уровне двух образований аксона и саркоплазмы — аиетилхолинэстеразу, осуществляющую гидролиз ацетилхолина.

ФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОП ПЕРЕДАЧИ
Нервно-мышечная передача происходит в два этапа: первый — на уровне аксона, второй — на уровне синаптической мембраны.
На месте окончаний аксона происходит три последовательных процесса.

1. Синтез ацетилхолина от ацетата с образованием ацетилкоэнзима А до передачи группы ацетатов на холин под действием холинацетилазы.
2. Накопление ацетилхолина в синаптических пузырьках происходит, вероятно, тремя разными путями. Пузырьки, находящиеся ближе к синаптической мембране, по-видимому, содержат кванты, которые могут быть использованы тотчас же или составить функциональный запас. В остальных синаптических пузырьках накопленные кванты мобилизуются, вероятно, после истощения функционального запаса. И, наконец, избыток ацетилхолина, не использованный нервной стимуляцией, обеспечивает повторное снабжение синаптических пузырьков.
3. Освобождение ацетилхолина происходит в результате разрыва некоторых синаптических пузырьков под действием нервного двигательного импульса. Ацетилхолин проникает в течение нескольких миллисекунд через синаптическое пространство и соединяется с рецепторными протеинами, находящимися в пузырьках постсннаптической мембраны.

Второй этап осуществляется на уровне постсинаптической мембраны. Эта мембрана, находясь в состоянии покоя, поляризуется благодаря присутствию ионов Na+ на поверхности и ионов К+ в глубине. Это расположение обеспечивает равновесие, названное потенциалом покоя. Разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностями мембраны в покое составляет 90 мВ. Поступление ацетилхолина на рецепторы изменяет проницаемость мембраны по отношению к ионам, приводя к изменению распределения ионов по обеим сторонам мембраны. При этом Na+ интенсивно проникает в глубину, а К наоборот, перемещается на поверхность. Электрическое равновесие нарушается, мембрана деполяризуется, и потенциал покоя становится потенциалом концевой пластинки двигательного нерва. Если потенциал двигательного нерва достигает порога 30 мВ, то он при распространении вызывает мышечное расслабление вследствие деполяризации.
РАСЩЕПЛЕНИЕ АЦЕТИЛХОЛИНА
Расщепление ацетилхолина происходит в течение 2—3 миллисекунд. Под действием ацетилхолинэстеразы ацетилхолин расщепляется на уксусную кислоту и холин. Это разрушение ацетилхолина необходимо для того, чтобы освободить рецептор и дать новые импульсы, которые вызовут следующее мышечное сокращение. Восстанавливается нормальное размещение ионов Na+ и К+ по обе стороны мембраны, вступает в действие реполяризацня, и потенциал мембраны возвращается на свои уровень покоя в 90 мВ.
И, наконец, ацетилхолин вновь подвергается синтезу на уровне аксона (расщепляется на уксусную кислоту и холим под воздействием холинацетилазы). Этим завершается весь цикл.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нервно-мышечная передача требует последовательной смены двух состояний: деполяризации и реполяризации двигательного нерва. Это чередование осуществляется с помощью циклического преобразования ацетилхолина, являющегося химическим посредником. Но для реализации этого цикла необходимы достаточное количество ацетилхолина, определенные условия для фиксации ацетилхолина на рецепторах постсинаптической мембраны, а также присутствие ацетилхолинэстеразы, способной подвергать расщеплению ацетилхолнн и тем самым освобождать рецепторы для новой фиксации.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ РЕЛАКСАНТОВ
На нервно-мышечную проводимость, кроме мышечных релаксантов, оказывают влияние и некоторые другие вещества — местные анестетики, ботулотоксины. Однако последние осуществляют это на уровне аксона, уменьшая синтез ацетилхолина или блокируя его освобождение. Мышечные релаксанты действуют на уровне постсинаптической мембраны и вызывают ее блокаду или блокирование.
Существует две группы релаксантов с разным механизмом действия: путем антагонизма с ацетилхолином на уровне рецепторов, путем поддержания стойкой деполяризации.

1. Конкурентные, или антидеполяризующие, релаксанты. Их еще называют пахирелаксантами в связи с их высокой молекулярной массой. По своей химической структуре они близки к ацетилхолину и занимают его место на холинергических рецепторах постсинаптической мембраны, мешая ацетилхолину воздействовать на рецепторы.

Действие их продолжительное, так как они не разрушаются холинэстеразон и остаются фиксированными на рецепторах до тех пор, пока концентрация ацетилхолина не достигнет по закону действия масс достаточной величины, способной вытеснить релаксант. Мышечная активность восстанавливается после того, как освобождается достаточное количество рецепторов, способных вновь фиксировать ацетилхолнн и вызывать деполяризацию. Для нейтрализации действия этих релаксантов существует антидот: это антихолинэстеразные препараты, которые, блокируя расщепление ацетилхолина, вызывают увеличение его концентрации, обеспечивая тем самым более быстрое перемещение фиксированного на рецепторах релаксанта.
Основные антидеполяризующие релаксанты, применяемые в анестезиологии, следующие: D-тубокурарин, галламин( флакседил), диаллил-нор-токсиферин (аллоферин), дибромюр панкурониума (павулон).

1. Деполяризующие релаксанты. Из-за низкой молекулярной массы их еще называют лепторелаксантами. Их действие поддерживает продолжительную деполяризацию постсинаптической мембраны, мешая тем самым созданию новых потенциалов, осуществляющих мышечные сокращения. Некоторые средства оказывают свое действие путем блокады холинэстеразы, препятствуя тем самым расщеплению ацетилхолина, накопление которого мешает нормальной реполяризации мембраны. Это антихолинэстеразные, или непрямые деполяризующие, релаксанты. Их мало применяют в анестезиологии, да и то только как антидоты антидеполяризующих релаксантов. Другие средства, называемые «прямыми деполяризирующими», вызывают постоянную деполяризацию за счет того, что они медленнее разрушаются, чем ацетилхолин, и препятствуют перемещению ионов. Но и они разрушаются довольно быстро диффузией или расщеплением посредством псевдохолинэстеразной сыворотки. Следовательно, их действие менее продолжительное, чем у пахирелаксантов. Они не имеют антидотов, кроме свежей, богатой псевдохолинэстеразой, крови.

Наиболее распространенными в анестезиологии деполяризирующими релаксантами являются: сукцинилхолин (селекурин) и декаметоний.
ПРИМЕНЕНИЕ РЕЛАКСАНТОВ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Сами по себе релаксанты не обладают никакими анестезирующими свойствами: ни наркотическим, ни анальгетическим действием. Их применение дает необходимое мышечное расслабление для проведения большинства операций и возможность поддерживать анестезию на поверхностном уровне. Действительно, для достижения такого же мышечного расслабления вследствие применения обычных анестетиков необходимы глубокие уровни наркоза с токсическими его проявлениями. Использование релаксантов позволяет обходиться меньшими дозами средств для наркоза или анальгетиков. Релаксанты усиливают их действие, поэтому называются вспомогательными средствами общей анестезии. Их применение различно в зависимости от вида.
В настоящее время из лепторелаксантов применяется лишь сукцинилхолин. К нему прибегают, когда нужно получить кратковременное мышечное расслабление для вправления вывиха плеча, при репозиции простых переломов или для улучшения условий для интубации трахеи.
Сукцинилхолин вводят внутривенно, струйно в дозе 0,5—1 мг/кг. Эта доза вызывает мышечное расслабление в течение 3—5 мин. Ему предшествуют возникающие в определенной последовательности фибриллярные подергивания: они начинаются с мимической мускулатуры лица вокруг рта и постепенно распространяются на мышцы туловища, охватывая грудную клетку, а затем и верхние конечности.
Релаксанты можно применять и путем непрерывной инфузии, но этот метод опасен из-за возможности возникновения продолжительной кураризации.
Среди пахирелаксантов D-тубокурарин имеет самую давнюю историю применения. Он является сильным релаксантом длительного действия. Его применяют при продолжительных вмешательствах в брюшной и грудной хирургии, требующих выраженного мышечного расслабления. Введенный внутривенно в дозе 0,2 мг/кг D-тубокурарин вызывает паралич исчерченной мышечной ткани в течение 25—30 мин. Релаксация наступает постепенно, начинаясь с диафрагмы. Расслабление можно продлить повторным введением Чз начальной дозы через равные (от 20 до 30 мин) промежутки времени.
D-тубокурарин является самым распространенным релаксантом, хотя и вызывает побочные явления, в частности ганглиоблокирующее действие, которое в некоторых случаях может вызвать изменение артериального давления. Именно поэтому в настоящее время предпочитают применять более современные препараты.
Галламин (флакседил), внедренный Hguenard в анестезиологию в 1948 г., является менее сильным пахирелаксантом, чем D-тубокурарин, и действие его менее- продолжительное. Это препарат выбора при обычных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и в ортопедии. Релаксант почти не вызывает побочных действий, кроме небольшой тахикардии, которая может, однако, препятствовать его применению у некоторых групп больных.
Диаллил-нор-токсиферин (аллоферин) и дибромюр панкурониума (павулон) являются современными средствами, чаще всего применяемыми в анестезиологии. Эффективность и длительность действия первого можно сравнить с галламином. Он не вызывает побочных действий. Второй релаксант обладает более сильным и более длительным (35—45 мин) действием. Отсутствие у него побочных явлений делает его препаратом выбора вместо D-тубокурарина при сложных оперативных вмешательствах с большим риском.
Оба они вводятся внутривенно в дозе 0,1 мг/кг.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Блокируя нервно-мышечную передачу, релаксанты вызывают мышечное расслабление, облегчая тем самым хирургическое вмешательство. В то же время применение их не лишено риска из-за присущих им свойств. Паралич, который они вызывают, распространяется на все мышцы, включая дыхательную мускулатуру, что приводит к более или менее длительному апноэ. Именно поэтому не следует вводить релаксанты, не имея под рукой необходимой аппаратуры для проведения искусственной вентиляции легких (ручной или автоматической). Несоблюдение этого правила подвергает больного смертельной опасности. Вот почему релаксанты применяются главным образом в операционной или реанимационных палатах, которые обслуживаются знающими, опытными реаниматологами.