Сильнодействующие сосудоактивные препараты - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Так как большинство явлений адаптации к острым ситуациям проходят через вегетативную нервную систему, нет ничего удивительного в том, что особое место занимают препараты, которые изменяют поведение этой системы. Действительно, вспомним, что сужение артерий, артериол и вен, обтурация некоторых капиллярных путей зависят от катехоламинов, которые одновременно оказывают действие на мышцу сердца и на доставку энергии посредством гликогенолиза. Но на определенной стадии эти эффекты катехоламинов становятся вредными, поддерживают порочный круг или истощают способность организма к реакциям.
Следовательно, будет логично изучить сильнодействующие сосудоактивные средства, разделив их на две группы: те, которые действуют на вегетативную нервную систему через прямых посредников, и все остальные.
ПРЕПАРАТЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Рецепторы вегетативной нервной системы
Со времен Ahlguist принято считать, что вегетативная нервная система имеет несколько родов гормоночувствительных рецепторов- их распределение в разных тканях очень неравномерное, в частности на уровне сердечно-сосудистого аппарата.
Рецепторы а находятся в сосудах, в которых они вызывают сужение артерий, артериол и капилляров, их присутствие в других внутренних органах объясняет тот факт, что препараты с положительным a-эффектом вызывают сокращение матки, мышц орбиты, мидриаз, ускоряют моторику пищеварительного канала.
Рецепторы р объединяют два рода гормоночувствительных рецепторов:
а)    рецепторы Pi присущи миокарду и сосудам, стимуляция которых зарождает увеличение частоты и силы сокращений миокарда (положительный хронотропный эффект и положительное инотропное действие), сочетается с расширением артериол (мезентеральные и мышечные) и умеренным сужением сосудов-
б)    стимуляция рецепторов Ра вызывает расширение бронхов, расслабление мускулатуры матки и пищевого канала.
Допаминергические рецепторы являются специфическими для допамина, предшествующего гормона норадреналина. При стимуляции этих рецепторов происходит расширение сосудов брыжейки, почек, осуществляется воздействие на сердце (расширение коронарных сосудов).

Некоторые вещества избирательно возбуждают а-рецепторы (например, фенилэфрин), другие — только p-рецепторы (изопреналин). В действительности большинство препаратов воздействуют одновременно на оба вида рецепторов, но в разной степени: так адреналина гидрохлорид — сильный а-миметик,— рассматривается также как сильный р-миметик.
ПРЕПАРАТЫ С « ЭФФЕКТОМ
Для лечения острых циркуляторных расстройств применяют а-миметики и а-литикн.
К а-миметикам относятся:

1. фенилэфрин (неосинефрин). Фармакологически это самый сильный а-миметик. Он обладает одним только суживающим артерии и артериолы действием, выпускается в ампулах по 5 мг для инфузии;
2. норадреналин (левофед) и метараминол (арамин) являются сильными а-миметиками, но обладают также слабыми р-миметическими свойствами, выпускаются в ампулах — по 4 мг левофеда и по 10 мг арамина;
3. адреналина гидрохлорид выпускается в ампулах по 1 мл, со* держащих 0,25 или 1 мг вещества.

а-Литики. Во французской фармакопее не существует самого сильного а-литика: феноксибензамин (регитин) уже не выпускается в продажу, а фентоламин еще не выпускается. Остается лишь производный фенилпропанола (валидекс), а-литик, применяемый из-за его спазмолитического воздействия на матку.
Кроме этих чистых ос-литиков, некоторые препараты обладают сс-литическими и другими свойствами. Это касается эргокриптина (идергин)—алкалоида спорыньи ржи, который обладает сосудорасширяющим действием и, кроме того, тормозит вазомоторные центры, что обусловливает его гипотензивное действие (некоторые приписывают ему противоагрегационные свойства, поэтому его применение в сочетании с инфузией было рекомендовано при лечении шока), и нейролептиков, в частности производных фенотиазина (ларгактил) или бутирофенола (галоперидол), являющихся средними а-литиками, которые иногда применяют, несмотря на их отрицательное инотропное действие.
ПРЕПАРАТЫ С БЕТА-ЭФФЕКТОМ
В настоящее время могут применяться три симпатомиметических амина при лечении нарушений гемодинамики.
Изопреналин (изупрел р, алодрин р) снижает сопротивление артерий, улучшает венозный возврат путем сужения сосудов, увеличивает сердечный выброс за счет положительного инотропного и хронотропного действия. Вызывает тахикардию, которая может ограничивать его показания. Необходимо также подчеркнуть важность р2-эффектов (расширение бронхов). Изопреналин выпускают в ампулах по 1—2 мл, содержащие 0,2 мг вещества. Разрушается при свете, дозировка его колеблется от 0,05 до 0,1 мкг/мг/мин^1 (инфузия или автоматический шприц).
Добутамин (добютрекс р) является синтетическим р-миметиком, недавно появившимся в продаже во Франции, химическое строение которого близко к естественным аминам. Оказывает прямое стимулирующее воздействие на рецепторы миокарда, оказывая выраженное положительное инотропное и сравнительно умеренное хронотропное действие. Понижает периферическое сопротивление, но артериальное давление изменяет мало. Его 02-активность снижена. Выпускается во флаконах по 250 мг и растворяется перед применением. Средняя доза при непрерывной инфузии — 2,5— 10 мкг/кг/мин-1.
Допамин (допамин р) является естественным предшественником норадреналина и адреналина, фармакологические свойства которого прямо связаны с дозировкой:

1. при малых дозах (5 мкг/кг/мин-1) преобладает прямое допамннергическое действие, которое выражается в расширении брыжеечных, коронарных и особенно почечных сосудов с увеличением выделения мочи и диуреза;
2. при средних дозах (5—20 мкг/кг/мин-1) преобладает адренергическое действие с выраженным положительным инотропным действием;
3. при больших дозах (более 20 мкг/кг/мин-1) появляется положительный a-эффект с повышением АД и системным сосудистым сопротивлением и снижением сердечного выброса.

Допамин выпускается в ампулах по 10 мл и содержит по 50 или 200 мг активного вещества для инфузии при непрерывном введении.

ДРУГИЕ СОСУДОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Октапептид предложен для лечения шока, его действие близкое к фенилэфрину (неосинефрину), но более продолжительное. Вызывает умеренное сужение артериальных сосудов, но венозный тонус не изменяет.
Кортикоиды. Их широко применяют для лечения шока. На миокард они оказывают положительное инотропное действие и уменьшают периферическое сопротивление (все вместе улучшает сердечный выброс). Им приписывают прямой метаболический эффект на печень, где они якобы облегчают синтез гликогена и предупреждают освобождение гистамина. Их применение имеет два недостатка:

1. очень короткая продолжительность действия (5—10 мин);
2. необходимость значительных доз (от 300 мг до 1 г и более, по данным различных авторов).

Глкжагон. Его периферическое действие на сердце практически похоже на действие изопреналина, но его хронотропное влияние умеренное. Назначение его зависит от противопоказаний к нзупрелу. При кардиогенном шоке является препаратом выбора. Выпускается во флаконах, содержащих 1 мг препарата, хранится в прохладном месте.
Тринитрин для инъекций. Механизм его действия комплексный: кроме сосудорасширяющего действия на здоровые коронарные сосуды, он вызывает снижение артериального периферического сопротивления, уменьшает венозный возврат путем расширения вен, вызывая тем самым снижение давления в легочных капиллярах и уменьшение работы сердца без изменения его выброса. Выпускается в ампулах по 10 мл, содержащих 15 мг вещества, или по 2 мл, содержащих 3 мг препарата. Хранится в прохладном месте, применяется внутривенно путем непрерывного введения.
Нитропруссит натрия. Оказывает прямое действие на неисчерченную мышечную ткань, вызывает сильное расширение сосудов, улучшая тем самым периферическое кровообращение и увеличивая сердечный выброс. Этот эффект и его обратимость мгновенны. Применяется в виде лиофилнзированного раствора, готовящегося непосредственно перед применением. Флакон содержит 50 мг (ниприд р) -
ЗНАЧЕНИЕ ЭТИХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ШОКА
Терапевтические сосудоактивные средства являются необходимыми в лечении шока и входят в рамки интенсивной терапии, для эффективного воздействия которой необходимо соблюдение следующих условии:

1. введение препаратов внутривенное, путем прямой инъекции (при необходимости вводят повторно — кортикоиды) или с помощью инфузии. Сильное действие некоторых из них (допамина, добутамнна, тринитрина) требует очень медленного равномерного введения, что оправдывает применение автоматических шприцев;
2. коррекция метаболических нарушений, гипоксии и особенно ацидоза, так как последний тормозит действие большинства препаратов, в частности катехоламинов;
3. сочетание с другой этнологической или симптоматической терапией (например, босполнение сосудистого объема);
4. непрерывное наблюдение за некоторыми показателями сердечно-сосудистой деятельности, ЭКГ, частотой пульса, почасовым диурезом, венозным давлением, pH и газами крови. При продолжающемся шоковом состоянии или при необходимости сочетанного применения нескольких сосудоактнвных средств нужно проводить контрольное наблюдение за уровнем артериального давления и давлением в легочных сосудах, а в случае необходимости — определение сердечного выброса и периферического сопротивления.
   Исходя из этих данных, место этих сосудоактивных средств в лечении шоковых состояний можно представить схематически следующим образом.
   Гиповолемический шок является, прежде всего, результатом недостаточного наполнения сосудов, поэтому применение добутамина и особенно допамина (от 3 до 5 мкг/кг/мин-1) представляет существенную вспомогательную терапию из-за их воздействия на диурез;

1. при анафилактическом шоке оправдано сочетанное применение кортикоидов (гемисукцината гидрокортизона, преднизолона или его аналогов путем повторных инъекций с введением адреналина гидрохлорида (1 мг разводят в 10 мл и вводят миллилитр за миллилитром по необходимости) или введение а-мпметиков (метараминол) с инфузией;
2. при остальных шоках с преобладанием вазоплегии, гипервентиля ционного коллапса, инфекционного, так называемого «теплого», шока, отравлении барбитуратами также оправдано применение а-миметиков. Для улучшения почечной перфузии, которую они вызывают, их можно заменить некоторыми В-миметиками (допамином от 3 до 5 мкт/кг/мин~). Зато применение прессорных аминов, вызывающих повышение давления, строго противопоказано при некоторых медикаментозных отравлениях (нейролептиками, антидепрессантами);
3. инфекционный шок с сужением периферических сосудов хорошо поддается лечению р-миметиками, особенно допамином, добутамином. При более тяжелых формах во избежание побочных явлений рекомендуется применение двух сосудоактивных терапевтических средств, нежели увеличение дозы одного,
4. при кардиогенном шоке зачастую возникают комплексные терапевтические проблемы: некоторые предпочитают усиление тонуса миокарда и прибегают к добутамину, глюкагону, другие предпочитают триннтрин для инъекции, уменьшающий работоспособность сердца. В настоящее время изопреналин применяется только при нарушении предсердно-желудочковой проводимости до подключения электрокардиостимулятора. В некоторых случаях могут сочетаться оба вида терапии. Но при более острых формах лишь вспомогательное кровообращение типа контрпульсации может оказать существенную помощь.