Меры безопасности при анестезии - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 15
МЕРЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ АНЕСТЕЗИИ
М. Кара (М. Сага)
Ничего нет хуже бездействия во время осложнений. В этом случае оно является «соучастником несчастья».
Несчастье во время анестезии иногда обрушивается на больного, на его семью и на врача. В последнее время участились случаи привлечения врачей к судебной ответственности, поэтому в третьем издании этой книги нам показалось необходимым изложить меры безопасности при проведении анестезии и реанимации.
Юридическая сторона. При возникновении осложнения врач не всегда может достичь желаемого результата, но в любом случае он должен применить все имеющиеся у него средства, использовать все, чем располагает наука в настоящее время, чтобы избежать несчастного случая. Если он все это сделал, он не несет ответственности за исход. Другими словами, он должен применить современный метод анестезии и быть убежденным в наличии достаточных средств для его проведения.
Анестезиолог должен быть компетентным (категория специалиста присуждается Обществом анестезиологов врачам, имеющим диплом анестезиолога-реаниматолога). Он должен знать о современных достижениях науки (повышение квалификации), иметь квалифицированных помощников (главным образом для наблюдения за пробуждением), располагать необходимыми медикаментами и оборудованием, быть уверенным, что все требования соблюдены, а именно: больной обследован и проверены медикаменты (особенно кровь — любой препарат с просроченным сроком годности и подозрительным качеством не должен применяться), проверена аппаратура перед каждым ее применением (наркозные аппараты должны быть официально признанными, а система подачи газов окрашена в соответствующий международному стандарту цвет).
Соблюдение предписаний о мерах безопасности является важным юридическим фактом, так как в соответствии с уголовным кодексом неумышленным убийством считается несчастный случаи, который произошел из-за невыполнения этих предписаний.
И, наконец, из всего этого следует, что анестезиолог-реаниматолог обязан обеспечить безопасность больного.
Меры безопасности. Ошибки при неправильном подключении кислорода и закиси азота почти всегда приводят к трагическому исходу. Это послужило поводом к стандартизации цветового обозначения (белый — для кислорода, голубой — для закиси азота*), созданию кранов (специальной резьбы), быстрых соединений (рис. 20, а) и т. д.
Вместе с P. Jolis мы описали простои способ для распознавания этих газов, а следовательно, и для обнаружения случайного неправильного подключения: пустой флакон для инфузий промыть водой и продуть хорошей струей испытуемого газа, когда он еще влажный.
* См. сноску на с. 104.— Прим. ред.
Рис. 20. Различия между штуцерами для кислорода и закиси азота: а — соединительные штуцеры- б — ручки рифменные для кислорода, с насечками — для N-
После этого бросить во флакон зажженную спичку:
- в кислороде она горит ярким пламенем (на воздухе она тухнет почти тотчас же), выделяется стойкий белый дым почта без запаха;
- в закиси азота спичка также горит ярким пламенем, но в течение минуты дым становится рыжим с неприятным запахом, свойственным азотным парам.
Несмотря на применяемые меры безопасности, еще встречаются несчастные случаи из-за неправильных действий (прекращают подачу кислорода вместо закиси азота). Чтобы избежать этого, недавно создали специальную стандартную форму крана для кислорода (рис. 20, б).
Определение безопасности. Если риск является вероятностью неудачи, то безопасность является вероятностью успеха и выражается термином вероятности:
Безопасность =1 — риск.
При анестезии безопасность часто рассчитывается 1 на 10 000 анестезий, следовательно, безопасность будет составлять 0,9999.
В действительности эти определения не имеют никакого точного обоснования. Как бы там ни было, становится очевидным, что имеются опасности как со стороны состояния больного, так и со стороны аппаратуры. Ясно также и то, что эти опасности не зависят друг от друга. В перечне факторов, способных вызвать несчастный случай, важно анализировать независимые факторы, чтобы отделить соответствующие опасности от независимых вероятностей. При этом можно оценить эффективность применяемых мер безопасности.
В этот раздел мы включили две теоремы Luser (надежность в последовательности или в параллели)- условные опасности, а следовательно, и соответственные меры безопасности могут быть независимыми.
Теорема последовательных рисков. Общая безопасность равна сумме отдельных мер безопасности. Для малого риска эта формула упрощается, и общин риск становится почти равным сумме отдельных рисков.
Теорема безопасности в параллели. Общин риск равен произведению отдельных рисков.
Эти теоремы позволяют рассчитать и, следовательно, определить безопасность. В наших примерах мы будем опираться на них.
Опасность при вентиляции является основной опасностью при общей анестезии, которая вызывает депрессию дыхания и приводит к гипоксии и гиперкапнии. Последние в свою очередь вызывают опасные нарушения обмена веществ, апноэ и остановку сердца. Одно предшествует другому в зависимости от того, преобладает гиперкапния или гипоксия. В любом случае смерть может наступить в течение нескольких минут. Все более эффективные меры применяются в борьбе с этой опасностью: оксигенотерапия, интубация, вспомогательное дыхание н искусственная вентиляция легких.
Гипоксия более опасна, чем гиперкапния, поэтому оксигенотерапия является эффективным средством безопасности при анестезии, но при этом вероятнее возникновение депрессии дыхания.
Гиперкапния развивается постепенно, и на какой-то стадии она даже усиливает анестезию (карбонаркоз), создавая порочный круг, который неизбежно приводит к гипоксии, несмотря на ингаляцию кислородом. Депрессия дыхания становится опасной только после длительного времени, при этом анестезиолог берет на себя значительный риск, особенно при пробуждении, которое наступает с опозданием и проходит беспокойно и не полностью. Действительно, можно считать доказанным, что при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода опасная депрессия дыхания наступает в промежутке времени от 10 до 100 мин в 80 % случаев. Если применяются релаксанты в общепринятых дозировках, то эта депрессия наступает более быстро и во всех случаях. Поэтому оксигенотерапия при спонтанном дыхании может быть применена без всякого риска только при очень кратковременной анестезии.
Вспомогательное дыхание с помощью маски позволяет избежать тяжелой депрессии дыхания, но при этом необходимо обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей. При этом существует реальная опасность попадания воздуха в желудок. Эта опасность увеличивается по мере проведения вспомогательного дыхания (растяжение желудка затрудняет вентиляцию). Таким образом, вспомогательное дыхание с помощью маски повышает безопасность, уменьшая депрессию спонтанного дыхания, но таит в себе скрытую опасность. Этот метод обеспечивает безопасность только при кратковременной анестезии.
При проведении искусственной вентиляции легких (интубация трахеи) изолируются воздухопроводящие пути от пищевого канала, предотвращая тем самым возможность возникновения легочных осложнений, связанных с попаданием в легкие содержимого желудка. Интубация является эффективной мерой безопасности, особенно у ургентных больных с полным желудком. Она позволяет хорошо контролировать вентиляцию легких, если при этом обеспечена герметичность. Но и интубация таит в себе скрытые опасности, особенно в ургентных случаях у больных с полным желудком. В процессе ее проведения возникает непосредственный риск их появления (аспирация рвотных масс, интубация пищевода, травма голосовых складок, интубация правого бронха и т. д.). Кроме того, в дальнейшем могут проявиться опасные осложнения (спазм голосовой щели, который относится к отсроченному риску, и т. д.), и, наконец, имеются «случайные» опасности (отключение респиратора, неисправность аппарата и т. д.). Технически правильно проведенная интубация через нос (пластиковая трубка, манжетка с небольшим давлением и т. д.) хорошо переносится больными сроком до 10 дней.
Респиратор подключают для предотвращения опасности, связанной с усталостью анестезиолога, вследствие слишком продолжительного «качания» рукой. Естественно, что эта опасность повышается с увеличением продолжительности наркоза (в противоположность риску, свойственному одному роду манипуляций, как, например, интубации, здесь речь пойдет о временной опасности). Таким образом, механическая вентиляция в условиях интубации с хорошей герметичностью позволяет обеспечить очень длительную анестезию, хотя и с довольно незначительным, но заслуживающим внимания риском. Таким способом можно проводить искусственную вентиляцию в течение нескольких недель, что невозможно было бы осуществить другим методом.
Интубация становится необходимой при наличии риска нарушения дыхания, регургитации даже для кратковременных или очень коротких (5 мин) операций на дыхательных путях (экстракция большого количества зубов, операция гортани под «струей вентиляции» и т. д.).
Опасность со стороны органов кровообращения. В настоящее время нарушение дыхания очень легко устраняется, но при анестезии существует и другая опасность — опасность сердечно-циркуляторных расстройств.
Контрольные лабораторные исследования показали (метод Ноlter), что у всех людей, даже с хорошим здоровьем, иногда возникают экстрасистолы (более часто у детей). Они становятся многочисленными при поражении проводящей системы сердца.
Так как неэффективная работа сердца главным образом наступает после экстрасистолы (желудочковая фибрилляция или сердечная пауза), логично считать, что эта временная опасность увеличивается пропорционально увеличению частоты экстрасистол. Определение этой частоты и локализации очагов является важным вкладом кардиологов для оценки опасности при анестезии. Вопреки распространенному мнению, оценить эту опасность, используя лишь кардиологические данные, нельзя, так как патофизиологическое состояние сердца изменяется самой анестезией.
Питание миокарда зависит от объема коронарного кровообращения и от состава крови. Количество доставляемого кислорода равно произведению коронарного объема и содержания кислорода в крови. Коронарный объем зависит от артериального давления и сосудистого сопротивления. Когда последнее повышено (атерома, тромбоз и т. д.), положение может быть критическим.
Содержание кислорода в крови равняется произведению кислородной емкости и насыщения крови оксигемоглобином. Последнее зависит от ра02 (см. кривую Barcroft с «эффектом Bohr», с. 325). Практически ра02 равно 6,7 кПа (50 мм рт. ст.). 02=50 %. Таким образом, такая гипоксия равноценна падению артериального давления наполовину или уменьшению наполовину емкости крови (разбавление крови, например). При анестезии эти три фактора могут сочетаться одновременно, уменьшая тем самым питание миокарда до Vs- Тот же эффект можно получить уменьшая до */ в одно лишь насыщение оксигемоглобина, что соответствует 12,5 %, или ра02=4 кПа (30 мм рт. ст.). При такой гипоксии остановка сердца неизбежна и шансы успеха при закрытом массаже равны нулю. И, наоборот, при хорошей волемии, отсутствии слишком сильного разбавления крови (слабое разбавление крови — благоприятный факт, так как оно снижает вязкость крови и, следовательно, сопротивление сосудов), при хорошем артериальном давлении опасность остановки сердца невелика по сравнению с преходящей гипоксией (интубация, отсасывание из бронхов и т. д.) и шансы на успех закрытого массажа сердца большие.
Безопасность зависит от следующих мероприятий:
Видео: Стоматология в России. Напутствие легенды мировой стоматологии Главным врачам сети "НИКАДЕНТ".
- уменьшения экстрасистолы соответствующим лечением (см. главу 35). В связи с этим первая консультация анестезиолога должна проводиться при плановой операции не менее чем за 15 дней, исключая ургентные случаи;
- коррекции электролитов и гиповолемии (избегать чрезмерного употребления слабительных или диуретиков);
- предупреждения развития дыхательной гипоксии;
- предупреждения развития гипотензии (вазоплегия, кровотечение), сохраняя надежный доступ к венам;
- готовности в любой момент произвести закрытый массаж сердца.
Массаж сердца является хорошим примером параллельной безопасности, но его эффективность зависит от того, как скоро он был начат после остановки. Шансы на успех имеются приблизительно в 95 % случаев в течение первых 15 с, 80 % —до 1 мин (при хорошем насыщении крови кислородом) и шансы на успех очень маленькие после 3 мин.
Допустим, у больного с кардиопатией риск наступления остановки сердца при введении в наркоз 1 : 1000. Если возможно произвести массаж сердца в первую минуту после остановки (риск неудачи массажа сердца составляет 0,2), то этот риск будет равен 0,2-1 : 1000 = 2 : 10000. При надежном мониторном наблюдении (без неожиданных остановок аппарата) возможность эффективных действий в течение 15 с приводит к значительному уменьшению риска- 0,05X1 : 1000 = 0,5 : 10 000.
Следовательно, мониторное наблюдение за работой сердца значительно увеличивает безопасность при анестезии, но его надо устанавливать еще перед вводным наркозом. Рассуждая дальше, можно сказать, что индукция наркоза в 100 раз увеличивает опасность спонтанной остановки сердца у больного с кардиопатией (следовательно, эта опасность составляет 1 : 10 000 в течение тех приблизительно 6 мин, во время которых производится интубация, представляя собой постоянный риск 1 : 10 000 в час, что соответствует надежде сохранения жизни порядка 10 000 ч — немного больше, чем год)- что опасность, которой подвергается этот больной, меньше во время анестезии (с мониторированием), чем в постели без наблюдения.
Этот пример подтверждает точку зрения многих анестезиологов: при правильной технике проведения опасность остановки сердца не является сама по себе медицинским противопоказанием к анестезии. Это не значит, что больные с заболеванием сердца не подвергаются значительному операционному риску, особенно при длительной операции.
Анестезиологическую и хирургическую опасность трудно разделить. Безопасность в операционном зале основывается на точном анализе ситуации, характера заболевания пациента, методике проведения анестезии и операции. Некоторые причины очевидны (острая аноксия вследствие неисправности аппаратуры и выраженное острое кровотечение вследствие хирургической ошибки), но в других случаях смерть наступает так, что трудно в этом винить только анестезиолога или хирурга.
Исследования Trent и Gaster относительно смертности во время анестезии при 54 000 оперативных вмешательствах, произведенных в одной больнице (1930—1943 гг.) показали, что 11 случаев произошли по вине хирурга (шок, кровотечение, инфекция), 1 случай — по вине анестезиолога (гипоксия во время отсасывания из бронхов) и 26 случаев— по неизвестной причине, которые были приписаны анестезии. Таким образом, анестезиологическая опасность оказалась в 2 раза больше, чем опасность хирургическая и общая (анестезия+хирургия), и составила 9:10 000. Вместе с Arthur S. Keats (1979) мы не можем согласиться с этим способом разделить смертные случаи по вине анестезии и хирургии. Для установления истинных причин смерти необходимо было бы сделать тонкий анализ клинических, анестезиологических и хирургических данных, что не было сделано.
К сожалению, даже в настоящее время за неимением удовлетворительных исходных клинических наблюдений, а также хорошо заполняемой анестезиологической карты (протокол операции ведется лучше) трудно иметь достоверную статистику.
Как бы там ни было, операционная смертность с начала века уменьшается, особенно у больных пожилого возраста, хотя средний возраст значительно вырос.
Для более полной картины мы изучили смертность при простатэктомиях в другой больнице, но полученные данные идентичны с другими статистическими данными: 20 % в 1900—1919 г., 8,5 % з 1947—1959 гг., от 3 до 5 % в зависимости от больницы в 1962 г.,
Видео: научно-практическая конференция "Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии"
- % в 1974 г. и 0,5 % (по Necker) в 1977—1978 гг.
Надо отметить, что в настоящее время патология у больных более тяжелая в связи с удлинением продолжительности жизни, и врачи практически не отказываются от лечения любого больного.
Статистика показывает, что уменьшению хирургической опасности способствовали улучшение хирургической техники (гемостаз) и методики проведения анестезии. В течение последних пятнадцати лет, если исключить значительное удлинение времени операции (молодой хирург оперирует медленнее) и анестезии (введение более плавное, пробуждение более постепенное), то хирургическая техника не изменилась.
Другими словами, улучшение показателей с 1962 по 1978 г. может быть отнесено за счет анестезии, в процентном отношении это выражается 3—0,5 = 2,5 %. Если допустить, что в настоящее время опасность анестезии стала порядка 1 : 10 000, т. е. ничтожной по сравнению с 0,5 %, то можно сделать заключение, что в 1962 г. (до реформы организации анестезии) опасность при анестезии была в общем до 2 % у больных пожилого возраста.
В настоящее время смертность в основном связана с инфекцией (намного больше вследствие внутрибольничного заражения, нежели заражения во время операции) и очень мало вследствие тромбоэмболии (последняя причина значительно уменьшилась после систематического применения после операции кальципарина).
Опасности, вызванные методикой проведения анестезии. Некоторые методики широко распространены в повседневной плановой хирургии, поскольку они дают возможность обследовать больного, уменьшить опасность, связанную с его состоянием (анафилаксия^ благоприятная почва для злокачественной гипертермии, хроническая гиповолемия и т. д.), и оценить опасность со стороны хирургического вмешательства (предположительное время, необходимое количество крови и т. д.), однако являются неприемлемыми в ургентной хирургии, так как трудно иногда бывает расспросить больного и правильно его обследовать, а также предвидеть характер и объем оперативного вмешательства. При неотложных операциях надо избегать опасных методов, особенно сочетания дитилина с галотаном (опасность гипертермии, гепатита), или проведения местной внутривенной анестезин (опасность коллапса или шока после снятия жгута).
Кроме того, еще существуют более частые, но без особых последствий осложнения, которые, тем не менее, могут быть источником дальнейших неприятностей (шатающийся зуб, который выпал вследствие небрежной интубации), осложнения, которых иногда трудно избежать (ларингит после экстубацин и т. д.).
Осложнения средней тяжести, которые не ставят под угрозу жизнь больного, но влекут за собой окончательные последствия
(рубец в области внутривенной инфузии или более опасное — паралич вследствие растяжения плечевого сплетения, некроз после внутриартериальной инъекции и т. д.), представляют также значительную опасность и требуют проведения таких же мер профилактики, как и при опасных осложнениях (главным образом, смертельных), о которых мы говорили.
С другой стороны, жертвой не всегда является больной (анестезиологические взрывы, хроническая интоксикация анестезиолога). Жертвой могут быть анестезиолог или другой медицинский персонал.
В общем насчитывается одиннадцать возможных случаев, которые соответствуют пяти видам опасностей (классификация вновь принятая Международной электротехнической комиссией), возникающих при нормальном течении анестезии, при неисправности в работе аппаратуры (опрокидывание испарителя, неправильное подсоединение кислорода и закиси азота, ожоги электрическим током, фибрилляция желудочков вследствие утечки тока и т. д.) или плохом качестве препарата (анафилаксия, осложнение при переливании и т. д.). Они, главным образом, представляют смертельную опасность для больного:
Видео: 2/7 Царенко Сергей Васильевич. Нейрореаниматология часть 1.
- при остановке работающего реанимационного аппарата (остановка респиратора или аппарата «сердце — легкие», выход из строя дефибриллятора во время его применения и т. д.);
- при выходе из строя другой аппаратуры или при прерывании обслуживания больного во время невозобновляемого лечения (остановка питающего насоса, плохая рентгенография), это не смертельная опасность, которая касается только пациента;
- ошибки со стороны персонала. Меры предосторожности настолько эффективны, что лишь только строгое соблюдение правил может свести до минимума осложнения и придать им исключительный характер.
Еще невозможно сделать исчерпывающий анализ этих одиннадцати случаев, а следовательно, и нельзя в настоящее время предвидеть всевозможные меры безопасности.
Фактор времени. Опасность, связанная с удлинением продолжительности операции и анестезии (самый простой закон является показательным, более сложные законы — Weibull, например, хорошо известные в области надежности), содержит значительный случайный фактор, что затрудняет ее анализ.
Можно допустить, что для малого риска характерна пропорциональная зависимость между временем и специфическим фактором, названным МТБФ, в надежности (например, опасность возникновения неисправности аппаратов). Именно поэтому во Франции, затем в Америке проводят испытание аппаратуры на выносливость в течение 2000 ч, что обеспечивает высшую `безопасность при риске 0,25 : 100 000 ч.
Опасность ошибки персонала в анестезиологии плохо изучена, но установлено, что она значительно увеличивается с удлинением продолжительной анестезии. Эргономические исследования показывают, что после 2 ч анестезии ошибки из-за невнимания увеличиваются и принимают угрожающий характер. При длительных операциях (более 8 ч) появляется большая опасность осложнений. К сожалению, ограничение рабочего времени не существует в анестезиологии и для дежурных врачей по скорой помощи, и часто случается, что почти непрерывный рабочий день длится более 18 ч.
Даже если допустить постоянную угрозу опасности в течение часа, равную 1 : 10 000, то в течение 18 ч она составила бы опасность порядка 2: 1000, или 20: 10 000. На самом же деле она намного выше, так как усталость после 8 ч значительно увеличивает элементарную угрозу опасности. Именно поэтому анестезиологический риск даже при использовании хорошего метода становится неоправданным, если вмешательство не является необходимым (косметическая микрохирургия).
Анестезиолог в большинстве случаев зависит от хирурга, который обязывает его к определенной продолжительности рабочего времени. Из этого факта вытекает, что хирург непосредственно влияет на величину анестезиологического риска (за исключением неотложных операций). Именно поэтому не надо думать, что анестезия возможна во всех случаях. Это допускает мысль, что пренебрегается значение опасности, т. е. безопасность не берется в расчет. Схематический пример дает представление большого риска.
Анестезиолог считает свой риск за 10 % при введении в наркоз и за 5 % в 1 час при поддержании наркоза. Хирург со своей стороны считает свой риск за 10 % независимо от длительности операции. Риск является серийным, расчет его производится путем пересчета на безопасность:
В общей сложности смертность увеличивается на 40 %, если длительность операции превышает 2—5 ч. В действительности эта оценка является очень оптимистической, так как при этом не было учтено уменьшение безопасности в связи с усталостью персонала, поэтому 50 % является, по-видимому, более точной цифрой.
