Физиология гемостаза - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Глава 3 ГЕМОСТАЗ
Г. Леви (G. Levy)
ФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА
Гемостаз определяется совокупностью механизмов, обеспечивающих жидкое состояние крови в сосудах. В физиологических условиях гемостаз осуществляется при наличии двух главных факторов: целости сосудистой стенки и жидкого состава циркулирующей крови. Однако сосудистая стенка и циркулирующая кровь могут подвергаться действию механического, химического или физического фактора, и тогда организм включает корригирующие механизмы для предупреждения нарушения гемостаза, т. е. при травме стенки сосуда организм старается ее закрыть, при образовании сгустка фибрина — пытается его растворить. Двумя этими примерами подчеркивается наличие в организме функционирующих систем свертывания и лизиса.
Исходя из вышеизложенного, гемостаз можно символически представить как колесо, которое с момента получения импульса обязательно сделает поворот до точки равновесия (схема 4).
Гемостаз имеет три фазы: париетальную, плазменную и тромбодинамическую.
Схема 4. Три этапа гемостаза 
ПАРИЕТАЛЬНАЯ ФАЗА, ИЛИ ПЕРВИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ
Эту фазу называют «сосудистой реакцией», или «эндотелиотромбоцитарной», так как она проходит два этапа в зависимости от величины поражения стенки сосуда. При значительном нарушении целости стенки сосуда (например, при ранении) организм реагирует двумя последовательными сосудосуживающими реакциями (рефлекторной и затем гормональной). Эти изменения не наступают при неповрежденном сосуде, в понятие которого входит не только отсутствие нарушения целости его стенки, но и отсутствие повреждения клеток эндотелия. В противном случае стенка теряет физическое свойство быть «несмачиваемой» и вызывает активизацию плазменных факторов свертывания.
Кроме того, это париетальное поражение может включить в действие и четырехэтапный процесс, заканчивающийся образованием тромбоцитарного тромба.
Адгезия тромбоцитов. Травма эндотелия делает коллаген доступным для тромбоцитов, которые прилипают к его обнаженным нитям. Механизм взаимодействия между тромбоцитами и субэндотелиальными структурами еще недостаточно изучен. Однако установлено, что в осуществлении этого приклеивания участвуют гликопротеины, мембраны тромбоцита и плазменный фактор с большой молекулярной массой, названные фактором Willebrand.
Реакция освобождения тромбоцитов. Стимуляция тромбоцитов вызывает явление экзоцитоза с выделением таких веществ, как АДФ, серотонин, тромбоцитарные факторы III и IV, тромбоглобулин. Выделение этих веществ происходит после их прилипания к коллагену. Каждое вещество действует как индуктор. Главным образом это относится к АДФ, жирным кислотам с длинной цепью, комплексу антиген — антитело, эндотоксинам.
Обратимая агрегация тромбоцитов. Под действием выделившегося АДФ и при участии механизма, окончательное действие которого еще не установлено, происходит обратимая агрегация тромбоцитов.
Схема 5. Фазы гемостаза (по D. Deykin) 
Необратимая агрегация тромбоцитов. На этом этапе небольшое количество тромбина поддерживает реакцию освобождения (индуктор) и уплотняет тромбоцитарные агрегаты. Образующийся при этом осадок представляет собой «липкое» образование, в котором тромбоциты частично теряют свои свойства и окончательно дегранулируются. Этап этот заканчивается образованием тромбоцитарной пробки, вызывающей временный гемостаз и представляющий собой как бы оборону первой линии. Параллельно с этим организуется защита путем активизации плазменных факторов и освобождения фактора Fhi, исходом которого будет образование фибринного сгустка. Эти разные фазы точно представлены на схеме 5 (Deykin).
ПЛАЗМЕННОЕ ВРЕМЯ
На схеме 6 (Morawitz) точно определены фазы плазменного времени: образование тромбопластина, или подготовительная фаза, образование тромбина и фибрина, или фаза взрыва.
Схема 6. Фибринообразование (по Morawitz) 
Образование тромбопластина. Образование активного тромбопластина, свидетельствующего об окончании этой фазы, может быть осуществлено посредством двух систем: плазменной, или эндогенной, и тканевой экзогенной (схема 7). Тканевый тромбоплас-
Схема 7. Тромбопластинообразование
тин не требует столь продолжительной активации, как плазменный тромбопластин. В присутствии плазмы и ионов Са++ он образует сгусток в течение нескольких секунд, что определяется реакцией Quick. И, наоборот, внутреннее образование тромбопластина требует целого ряда реакций, отмеченных на схеме 8.
Схема 8. Внутреннее тромбопластинообразование 
Образование тромбина. Образование тромбина сводится к принципиальной реакции превращения неактивного протромбина в активный фермент тромбин (схема 9).
В физиологическом состоянии существует два типа антитромбина в зависимости от времени, когда он тормозит действие фермента до или после его действия на субстрат (фибриноген). Уменьшение потенциала естественных антитромбинов грозило бы для некоторых людей предрасположенностью к тромбозам.
Образование фибрина. Тромбин — протеолитический фермент — разделяет молекулы фибриногена на полипептиды А и В и мономеры фибрина. Последние полимеризуются, и полученный полимер стабилизируется благодаря участию XIII, или «стабилизирующего фибрин», фактора.
Этот фактор имеет двойную функцию: способствует заживлению, а его отсутствие или дефицит приводят к поздним кровотечениям. Рана начинает кровоточить спустя час или два после травмы, несмотря на то что все обычные тесты предоперационного гемостаза были нормальными.
РЕАКЦИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБА
Это последняя фаза гемостаза, которая также проходит в два этапа.
Фаза образования, или организации, сгустка: а) с синерезисом, т. е. скоплением первичных волокон фибрина для образования вторичных структур- б) с ретракцией, когда силы синерезиса превалируют над давлением в сосуде. В итоге сгусток становится более плотным, крепким, обеспечивая таким образом полный гемостаз. 
Схема 10. Фибринолиз
Схема 9. Тромбообразование
Фаза разрушения, или фибринолиза. Это физиологическое явление наступает после образования сгустка. Его гемостатическая роль состоит в растворении сгустка в кровяном русле.
Фибринолиз оценивается как патологический только тогда, когда он возникает преждевременно, главным образом из-за его повышенной интенсивности. Протеолитический агент плазмин существует, как показано на схеме 10, в виде неактивного плазминогена. Его превращение обеспечивают два рода активаторов:
Видео: Работа
- прямые, тканевые, активизаторы, находящиеся в большинстве тканей (легких, плаценте, яичнике, матке, стенке кровеносных сосудов) или в моче (урокиназа);
- непрямые, плазменные, активнзаторы, или профибринолизопластины, которые нуждаются в активизации посредством тканевых или микробных лизокиназ (стрептокиназа). Определенное количество естественных ингибиторов способствует поддержанию равновесия системы в физиологическом состоянии. Это и привело к поискам лекарств, которые бы действовали как ингибиторы фибринолиза. Таким лекарственным препаратом является, например, е-аминокапроновая кислота, действие которой заключается в торможении образования плазмина (профилактическая роль), в то время как антиплазмины и лизины действуют только тогда, когда начался фибринолиз.
При их терапевтическом применении с целью растворения тромбов необходимо помнить, что проактиваторы (или фибринопластины) и плазминоген являются одной и той же молекулой, содержащей два активных начала — эстеразный и протеолитический. Следует также помнить, что плазмин действует не только на фибрин, но и на V и VIII факторы свертывания.
Таким образом заканчивается процесс гемостаза, обеспечивая постоянное равновесие системы, однако любая аномалия одной из фаз влияет на совокупность этих явлений, и фибринолиз может отразиться на процессе начального гемостаза. Действительно, острый фибринолиз приводит к разрушению этой тонкой пленки фибрина, описанной Copley, которая на уровне эндотелия обеспечивает герметизацию сосудов. Клинически такое нарушение выражается геморрагической пурпурой. И, наоборот, при недостаточности фибринолиза сгусток укрепится на стенке, вызывая тем самым нарушение эндотелия и активизацию всех процессов гемостаза.
