Исследование системы гемостаза - практические навыки педиатра
Видео: Практические навыки по физиологии Определение полей зрения с помощью периметрии
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Свертывание крови — сложный ферментативный процесс, в котором наряду с сосудистыми важную роль играют факторы, находящиеся в плазме, тканях, тромбоцитах.
Различают два механизма гемостаза: тромбоцитарно- сосудистый и коагуляционный. В первом случае ведущая роль в остановке кровотечения отводится сосудистом стенке и тромбоцитам, во втором — плазменной системе свертывания крови. При остановке кровотечения оба механизма гемостаза находятся во взаимодействии.
Согласно современной теории каскада (Macfarlane), плазменные факторы, представляющие собой неактивную форму фермента (проэнзим), вступают в реакцию по мере их активации, превращаясь в активную форму — энзим. Образование кровяного тромбопластина начинается с активации XII фактора. Активированный XII (ХПа) фактор активирует XI (Х1а) фактор. Затем последовательно активируются IX, VIII, X факторы. Образовавшийся кровяной тромбопластин в присутствии ионов кальция и III тромбоцитарного фактора превращает протромбин в тромбин (внутренняя система гемостаза). Последний вызывает образование фибрина из фибриногена. Фибриновый сгусток стабилизируется под влиянием XIII фактора. Внутренний механизм свертывания крови может наблюдаться в неповрежденных кровеносных сосудах или вне организма.
При травмах с повреждением тканей, обильных кровопотерях, некротических и других патологических процессах в кровь поступает тканевый тромбопластин (внешняя система гемостаза), который повышает тромбопластическую активность плазмы и этим ускоряет свёртывание.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА
Резистентность капилляров исследуют с помощью пробы на кровоточивость методом щипка по Юргенсону, баночной пробы, пробы Кончаловского — Румпеля —
Лееде. Результаты оцениваются через 5 минут по появлению петехиальных кровоизлияний. Проба считается положительной, если возникает не менее одной петехии на 1 см2 кожи. Положительные сосудистые пробы характерны для вазопатий, тромбоцитопений и тромбоцитопатий.
Для определения времени кровотечения по Duke иглой прокалывают кожу тыльной поверхности концевой фаланги пальца и через каждые 30 с фильтровальной бумагой снимают капли крови. Время от момента прокола до отсутствия кровяного пятна на бумаге в норме составляет 2—4 мин. Время кровотечения удлиняется при тромбоцитопениях любого происхождения, врожденных дефектах тромбоцитов (болезнь Вилленбранда, тромбастения Гланцмана) и др.
Предложен модифицированный метод определения длительности кровотечения, в основу которого положен метод Duke. Исследование проводится при повышенном венозном давлении, что достигается наложением на плечо больного манжетки тонометра, в которой создается и поддерживается давление 40 мм рт. ст. Наряду с этим метод позволяет установить кровопотерю путем расчета коэффициента разведения исследуемой пробы до исходного уровня гемоглобина цельной крови. В норме по этому методу длительность кровотечения равна (205,2 16,8) с, коэффициент разведения (2,56 4:0,4) ЕД, кровопотеря (0,05+-0,009) мл.
ИССЛЕДОВАНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА
Определение времени свертывания крови. Существует несколько методов определения времени свертывания крови. Метод Бюркера заключается в оценке времени появления нитей фибрина в плазме цельной крови на часовом стекле при помешивании стеклянной палочкой.
Норма 2,5—5,5мин. Метод Ли—Уайта основан на определении спонтанного свертывания крови при 37 °С. Норма 5—10 мин.
Время свертывания крови удлиняется при дефиците одного из факторов свертывания крови (XII, XI, IX, VIII), участвующих в образовании активного тромбопластина, или при циркуляции в крови антикоагулянтов, в том числе при введении гепарина. Укорочение времени свертывания указывает на тенденцию к гиперкоагуляции.
Силиконовое время свертывания цельной крови. Определяется спонтанное время свертывания венозной крови в условиях силиконирования в двухпробирочном тесте, выполняемом по методу Ли—Уайта.
Время от момента поступления крови в первую пробирку до свертывания ее во второй пробирке характеризует свертывание крови у исследуемого. В норме при использовании хорошего силикона это время составляет 15—20 мин. Для каждого вида силикона устанавливается своя норма.
Данный тест особенно ценен для выявления скрытой гиперкоагуляции. При внутрисосудистой активации XII и XI факторов, повышенном содержании в циркулирующей крови тромбина и снижении антикоагулянтного потенциала время свертывания крови в тесте укорачивается.
Отношение свертывающей активности в силиконированной пробирке к свертывающей активности в несиликонированной пробирке соответствует индексу контактной активности, который в норме равен 2.
Определение каолинового времени рекальцификации плазмы. Время рекальцификации плазмы крови определяется в условиях контактной активации процесса каолином. Нормальное каолиновое время плазмы 70—80 с.
Добавление взвеси каолина — вещества, обладающего высокой контактной активностью, стандартизирует начальную фазу свертывания крови и ускоряет этот процесс. При дефиците плазменных факторов свертывания, особенно участвующих во внутреннем механизме образования тромбопластина (факторы XII, XI, IX, VIII), или избытке в крови антикоагулянтов (антитромбина и др.) каолиновое время удлиняется.
Аутокоагуляционный тест по Беркарда и соавт. с дополнениями Л. 3. Баркагана. Аутокоагуляционный тест (АКТ) отражает динамику нарастания, а затем инактивации тромбопластин-тромбиновой активности в исследуемой крови.
Поданным АКТ определяются следующие параметры:
А — свертывающая активность на 2-й минуте инкубации гемолизаткальциевой смеси (ГКС) [норма (15,4± ±2,9)%]. Этот параметр наиболее изменчив, так как отражает самые начальные этапы образования тромбопластина и тромбина в ГКС-
MCA — максимальная свертывающая активность [норма (100± 1,1) %]-
ИИТТ — индекс инактивации тромбопластина и тромбина, который рассчитывается по формуле
MCA (%) / свертывающая активность на 60-й минуте инкубации
Норма ИИТТ 2,1 ±0,1.
Определение протромбинового времени. С помощью этого метода определяется активность четырех факторов протромбинового комплекса — II, V, VII, X. Метод основан на определении времени свертывания плазмы больного после добавления к ней оптимальных количеств тромбопластина и кальция хлорида. Результат выражается в секундах (норма 12 с), и вычисляется протромбиновый индекс, где за единицу принимается среднее время свертывания в контроле. Норма 0,8—1,1. Удлинение времени наблюдается при недостатке одного из указанных факторов, заболевании печени, приеме антикоагулянтов, отсутствии нужного количества фибриногена. Укорочение может произойти при тромбоэмболических состояниях.
Определение концентрации фибриногена в плазме по методу Рутберг. В основе метода лежит следующий принцип: количество образовавшегося фибрина эквивалентно содержанию фибриногена в плазме. Для определения концентрации фибриногена (в миллиграмм-процентах) массу сгустка после высушивания умножают на коэффициент 22,2. В норме концентрация фибриногена равна 2—3 г/л. Кровоточивость развивается при содержании фибриногена ниже 0,6 г/л.
Для определения содержания фибриногена в капиллярной и венозной крови можно использовать микрометод (В. Я. Сятковский, 1973).
Этаноловый метод. Появление желеобразной массы (сгустка) в плазме при добавлении туда 50 % этанола свидетельствует о наличии в ней не свертывающихся тромбином комплексов фибрин-мономеров с продуктами деградации фибриногена и фибриногеном. Для предупреждения образования таких комплексов в стабилизатор вводится ингибитор фибринолиза е-аминокапроновая кислота.
Если в исследуемой плазме присутствуют заблокированные фибрин-мономеры, т. е. их комплексы с продуктами деградации фибриногена (продуктами фибринолиза) и фибриногеном, то в ней под влиянием этанола формируется желеобразный сгусток. Результат читается только через 10 мин, более позднее образование геля или сгустка не учитывается. Положительный этаноловый тест говорит о том, что в организме идет диссеминированное или массовое локальное внутрисосудистое свертывание крови, сопровождающееся лизисом образовавшегося фибрина. Тест используется для диагностики синдромов диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, а также массивных тромбозов. Положительным он чаще бывает на ранних этапах процесса и может стать отрицательным в период резко выраженной гипофибриногенемии и после поглощения фибрин-мономерных комплексов клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров. При волнообразном течении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в разные периоды заболевания положительные и отрицательные результаты теста могут чередоваться.
Определение фибринолитической активности крови. О фибринолитической активности судят по времени лизиса сгустка фибрина, который получен из фракции плазмы больного, содержащей факторы свертывания и фибринолиза. Сгусток растворяется обычно через 2 ч. Укорочение времени растворения сгустка эуглобулиновой фракции указывает на повышение активности фибринолитической системы крови, а увеличение — о дефекте или блоке этой системы.
Определение фибринолитической активности цельной крови по М. А. Котовщиковой. Выпадение форменных элементов крови из сгустка (третья фракция крови) — результат его естественного лизиса. Фибринолитическая активность крови пропорциональна количеству форменных элементов, выпавших из сгустка во время инкубации при 37 °С в течение 3 ч. Зная гематокрит исследуемой крови, можно вычислить (в процентах) объем выпавших форменных элементов по отношению ко всем форменным элементам, т. е. показатель фибринолитической активности.
Спонтанная фибринолитическая активность у детей может быть исследована микрометодом по В. А. Бондарину с соавт. Норма ее по этому методу 10—20%.
ИССЛЕДОВАНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Видео: Гемостаз 5
Физиологическая функция тромбоцитов заключается в поддержании резистентности сосудистой стенки за счет краевого стояния тромбоцитов в сосуде, их адгезивной функции и участия в гуморально обусловленном спазме сосуда под влиянием серотонина- образовании первичного гемостатического тромба вследствие агрегации тромбоцитов- участии в плазменном свертывании крови, ретракции кровяного сгустка.
Подсчет тромбоцитов (метод Фонио). Метод основан на определении количества кровяных пластинок в окрашенных мазках крови на 1000 эритроцитов с последующим пересчетом на количество тромбоцитов в 1 л крови. Однако более точно тромбоциты можно подсчитать в счетной камере с помощью фазово-контрастной микроскопии.
У взрослых в норме содержится 180-10°—320-109 тромбоцитов в 1 л крови. Количество тромбоцитов у детей колеблется в пределах 100 - 109—400-10` в 1 л крови. Снижение числа тромбоцитов до 40- 109 в 1 л крови приводит к спонтанной кровоточивости.
Количество тромбоцитов у детей снижается при врожденном мегакариоцитозе (синдром Ландальта), апластической анемии Фанкони, изоиммунной тромбоцитопении, связанной с несовместимостью матери и плода по тромбоцитарным антигенам, при приобретенных аутоиммунных формах тромбоцитопенической пурпуры и приобретенной апластической анемии. Симптоматические тромбоцитопении наблюдаются при сепсисе, цитомегалии, эмбриопатиях, лейкозах, гиперспленизме и др.
Гипертромбоцитозы у детей встречаются в послеоперационном периоде при удалении селезенки, хроническом миелолейкозе.
Микрометод определения агрегации тромбоцитов в цельной крови по В. П. Балуда с соавт. Основан на склеивании тромбоцитов после введения тромбоцитагрегирующего агента в кровь. Определение количества одиночных тромбоцитов в различные интервалы времени после введения тромбоцитагрегирующего агента позволяет судить о способности крови к агрегации тромбоцитов. Этот метод дает возможность установить: 1) степень агрегации тромбоцитов через 1, 3, 6, 10, 15 и 25 минут после введения тромбоцитагрегирующего агента, т. е. выраженную в процентах разницу между исходным количеством тромбоцитов, принятым за 100 %, и содержанием тромбоцитов через 1, 3, 6, 10, 15 и 25 мин- 2) время максимальной агрегации тромбоцитов, которая в норме наступает на 3—6-й минутах и равна 50—65 %.
Определение адгезивных свойств тромбоцитов по Марксу и Дерлату. Способность тромбоцитов к адгезии определяется по убыли их из крови, пропущенной через стеклянную трубку. Исследование проводится при температуре 37 °С. В методе стандартизируется поверхность контакта и время прохождения крови через трубку. Число тромбоцитов подсчитывается в крови, прошедшей по трубке в течение 5 мин. Процент адгезированных тромбоцитов вычисляется по формуле
где А, В — количество тромбоцитов в крови соответственно до и после контакта со стеклом.
В норме содержание адгезированных тромбоцитов составляет 40—55 %. Высокое остаточное число тромбоцитов указывает на пониженную их адгезивную способность.
Методы оценки агрегационной и адгезивной способности тромбоцитов должны использоваться для диагностики тромбоцитопатий.
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Видео: Бесплатно измерить уровень свертываемости крови можно в краснодарских больницах
В соответствии со схемой лабораторных исследований, утвержденной М3 БССР в 1980 г., предлагается такой порядок обследования больных при острых нарушениях свертывания крови:
1. Проведение трехпробирочной пробы. Она позволяет установить:
а) время свертывания крови по Ли — Уайту (первая пробирка)-
б) скорость образования сгустка цельной крови или плазмы при внесении того или иного количества тромбина. Проба проводится с использованием тест-тромбина по 3. Д. Федоровой (вторая пробирка)-
в) время свертывания протамина сульфатом. Метод основан на ускорении времени свертывания крови при ингибировании антикоагулянтов протамина сульфатом (третья пробирка).
- Подсчет количества тромбоцитов в крови.
- Постановка этанолового теста.
- Определение протромбинового времени.
Используя перечисленные тесты, можно выявить причину остро возникшей коагулопатии (потребление факторов свертывания, высокая фибринолитическая активность и уровень антикоагулянтов). Повторение диагностической схемы в динамике дает представление о характере прогрессирования патологических изменений либо о достижении определенного терапевтического эффекта в результате проводимых лечебных мероприятий.
Наиболее быстро сгусток образуется в пробирке при добавлении тромбина. По характеру сгустка, активности его лизиса можно оценить количественное содержание фибриногена и других факторов коагуляции, а также активность спонтанного фибринолиза
В третьей пробирке с протамина сульфатом сгусток, как правило, не появляется в связи с антикоагулянтным действием протамина сульфата. Возникновение сгустка раньше, чем в первой пробирке, говорит об избытке антикоагулянта как возможной причине нарушения свертывания крови.
При выраженном синдроме внутрисосудистого свертывания значительно снижается количество тромбоцитов и пробы на продукты паракоагуляции положительные.
