Инструментальные методы исследования нервной системы - практические навыки педиатра
Инструментальные исследования нервной системы дают наиболее объективные сведения о наличии патологических изменений и широко используются в детской неврологии.
Краниография (рентгенологическое исследование черепа). Применяется для выявления дефектов в костях черепа, изменении его внутреннего рельефа, патологических обызвествлений в головном мозге (токсоплазмоз, эхинококкоз и др.)» врожденных пороков развития. Рентгенографию обычно проводят в двух проекциях (фас и профиль).
В специализированных неврологических и нейрохирургических отделениях часто используются методы контрастной рентгенографии головного и спинного мозга, пневмоэнцефалография (ПЭГ), вентрикуло-, миело- и ангиография.
Трансиллюминация (диафаноскопия). Применяется при диагностике гидроцефалии, суб- и эпидуральных гематомах.
Для проведения исследования необходима электрическая лампочка мощностью 100 Вт, вмонтированная в специальный тубус, удобный для просвечивания костей черепа. Исследование проводят в затемненной комнате. При проникновении концентрированного пучка света через тонкие кости черепа новорожденного или ребенка первого года жизни в месте скопления ликвора возникает патологическое свечение (рис. 28). В норме вокруг тубуса свечение в виде венчика в области лобной и теменной костей черепа не превышает 1,5—2 см, в области затылочной кости—1 см. При развитии гидроцефалии свечение может распространяться по всему черепу. При суб- и эпидуральных кровоизлияниях свечение в области гематом отсутствует.
Эхоэнцефалография. Основана на способности внутричерепных структур, имеющих различное акустическое сопротивление, частично отражать направленный ультразвук. Ответные ультразвуковые колебания, преобразованные в электрические импульсы, регистрируются на экране эхоэнцефалографа в виде кривой. Использование этого метода позволяет в неврологической, нейрохирургической клинике обнаруживать объемные процессы мозга (опухоли, кровоизлияния, абсцессы, гидроцефально-гипертензионные проявления и др.). Сигналы, составляющие эхо- энцефалограмму в норме, включают начальный комплекс, срединное эхо (М — эхо) и конечный комплекс. Наиболее постоянным является эхо-сигнал от срединных структур мозга (III желудочек, шишковидная железа и др.), располагающийся обычно в одном и том же месте на экране энцефалографа при исследовании справа и слева. При анализе эхоэнцефалограммы учитываются форма М-эха, положение, ширина основания и другие признаки.
Рис. 28. Диафаноскопия.
Допустимое смещение М-эха 1—2 мм, вентрикулярный индекс 1,8—1,9. Наличие опухоли, например, вызывает смещение срединных структур в здоровую сторону. При гидроце-фально-гипертензионном синдроме отмечаются расширение основания М-эха, его деформация, увеличение желудочкового индекса до 2,5—3 и другие отклонения.
Электроэнцефалография. Это регистрация биоэлектрической активности головного мозга с помощью многоканального энцефалографа, усиливающего и записывающего биотоки мозга. Исследование проводится в специализированном неврологическом отделении при наличии экранированной от помех свето- и звуконепроницаемой камеры.
Для записи энцефалограмм на голову ребенка соответственно проекции на черепе долей мозга накладывают электроды, которые смазаны специальной пастой, обладающей высокой электропроводимостью. Электроды обычно закрепляют эластичным шлемом. Во время исследования ребенок должен находиться в спокойном расслабленном состоянии, ибо даже случайные мышечные движения вызывают дополнительные биотоки.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) представляет собой графическое изображение волновых ритмов. У здорового человека в состоянии покоя и бодрствования выявляются a-волны с частотой 8—12 колебаний в секунду и амплитудой 40—70 мкВ и (3-волны с частотой 16—30 колебаний в секунду и амплитудой 10—30 мкВ. На ЭЭГ регистрируются и другие волны (0-волны, 6-волны). Нормальные ритмы электрической активности мозга нарушаются при различных заболеваниях головного мозга. Однако обнаруживаемые изменения на ЭЭГ не являются специфическими.
Реоэнцефалография. Это регистрация изменений электрического сопротивления головного мозга при пропускании через него переменного тока высокой частоты и малой силы. Электрическое сопротивление и электропроводимость тканей зависят от их кровенаполнения, поэтому метод реоэнцефалографии направлен на изучение мозговой гемодинамики. При расширении сосудов мозга и значительном кровенаполнении электрическое сопротивление снижается, а при сужении сосудов — повышается. Регистрация колебаний электрического сопротивления позволяет получить представление о состоянии тонуса сосудов, величине их кровенаполнения, состоянии стенок сосудов головного мозга (методику см. на с. 198).
Нормальная реограмма представляет собой регулярные волны, подобные пульсовым. На них различают восходящую часть, вершину и нисходящую часть. В норме вершина слегка закруглена. Восходящая часть рассматривается как а-время (0,08—0,11 с) и характеризует степень растяжимости сосудистой стенки. Нисходящая часть определяется как (3-время (0,5—0,8 с) и характеризует эластичность сосудистой стенки. По величине амплитуды реографической волны судят о выраженности кровенаполнения сосудов мозга. Реоэнцефалография в сочетании с другими методами помогает выявить состояния, обусловленные нарушением мозгового кровообращения.
Электромиография. Это регистрация биоэлектрической активности мышц с помощью катодно-лучевых или шлейфных осциллографов. Используется для выявления двигательных нарушений и топической диагностики очаговых поражений нервной системы.
Чтобы отвести биоэлектрический потенциал от исследуемой мышцы, применяют накожные электроды диаметром 0,5—1 см. Металлические пластинчатые электроды с марлевыми прокладками, смоченными физиологическим раствором, фиксируют на коже бинтами или резиновыми лентами. Расстояние между ними должно быть 1,5—2 см. Регистрацию осуществляют при произвольных сокращениях мышц и тоническом напряжении. Электромиограмма представляет собой кривую, на которой учитываются высота волн, частота, длительность и форма колебаний.
Исследование спинномозговой жидкости часто необходимо при диагностике менингитов, энцефалитов, опухолей, черепно-мозговых травм и других заболеваний. Спинномозговую жидкость получают с помощью люмбальной пункции. В специализированных неврологических и нейрохирургических учреждениях иногда прибегают к субокципитальной и вентрикулярной пункциям.
Люмбальную пункцию, как правило, проводят в процедурном кабинете или операционной, лучше натощак. Ребенка укладывают на столе на бок, и помощник фиксирует его одной рукой, сгибая голову кпереди, другой рукой он обхватывает бедра, пригибает их к животу, выгибая спину кзади (рис. 29). Поясничную область по ходу позвоночника и вокруг него протирают 95 % спиртом. Иглу для пункции выбирают в зависимости от возраста ребенка и выраженности подкожно-жирового слоя. Лучше пользоваться специальными иглами с коротким срезом и обязательно с мандреном, чтобы при высоком давлении спинномозговой жидкости избежать быстрого вытекания значительных количеств ее и резкого падения давления. Пункцию обычно производят между II—III или III и IV поясничными позвонками. У новорожденных и детей раннего возраста спинной мозг заканчивается на уровне III поясничного позвонка, поэтому пункцию у них производят между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Для ориентировки рекомендуется смоченным в йодной настойке марлевым тампоном на палочке провести линию, соединяющую гребни подвздошных костей. Затем нащупывают необходимый промежуток между остистыми отростками. Пальцами левой руки фиксируют вышележащий остистый отросток, а правой рукой вводят иглу строго сагиттально по средней линии — у детей раннего возраста перпендикулярно к линии позво"ночника, после 10—12 лет — с легким наклоном в. сторону головы, т. е снизу вверх. Иглу вводят медленно, преодолевая вначале кожу, потом межпозвоночные связки и, наконец, твердую мозговую оболочку, после чего игла как бы «проваливается» в спинномозговой канал. После такого ощущения осторожно извлекают мандрен.
Давление спинномозговой жидкости можно измерить сразу же после извлечения мандрена. В норме жидкость выделяется медленными каплями. Для измерения давления к игле присоединяют стеклянную трубочку с диаметром просвета 1 мм и отмечают высоту столба ликвора в миллиметрах водного столба.
Р и с. 29. Люмбальная пункция:
а — положение лежа- 6 — положение сидя- в — определение места прокола и направление иглы.
Нормальное давление при люмбальной пункции равно 100—150 мм вод. ст. Если давление резко повышено, что можно заметить по начальной струе, спинномозговую жидкость выводят осторожно при не полностью извлеченном мандрене. При этом избегают быстрого выведения большого количества жидкости. Ее собирают в стерильные пробирки для бактериологических, цитологических, биохимических и других исследований. &rsquo-
Закончив сбор жидкости, иглу извлекают, а место прокола прижимают стерильным тампоном и заклеивают салфеткой с коллодием или лейкопластырем. Ребенка, лежащего на животе, осторожно переносят на каталку и доставляют в палату, где он должен лежать без подушки. Строгий постельный режим больной должен соблюдать не менее суток.
При производстве люмбальной пункции важно знать следующее: если игла вводится нестрого по сагиттальной линии, конец ее скорее всего попадет в отросток позвонка. При быстром введении иглы, особенно с острым концом, она может попасть в корешки спинальных нервов, которые как бы плавают в нижней части спинномозгового канала. В таком случае больной жалуется на боль в ногах. При этом иглу необходимо слегка оттянуть на себя. Медленное продвижение иглы отодвигает корешки.
Табл. 18 Свойства и состав спинномозговой жидкости (по Д. А. Шамбурову)
Показатель | Качественная и количественная оценка | Показатель | Качественная и количественная оценка |
Цвет | Бесцветная | Креатинин | 0,004—0,02 г/л |
Давление, мм вод. ст. | 150—200 в горизонтальномположении | Общий азот Остаточный азот | 0,16—0,22 г/л 0,12—0,19 г/л |
300—400 в вертикальномположении | Сахар | 0,4—0,6 г/л | |
Молочная | 0,08—0,15 г/л | ||
Хлориды | 7,2—7,4 г/л | ||
Плотность | 1,007—1,008 | Фосфор об | 0,02—0,03 г/л |
pH | 7,7 | щии | |
Общий белок: | |||
Люмбальная | 0,16—0,3 г/л | Фосфор неорганический | 0,008—0,2 г/л |
Цистернальная жидкость | 0,1—0,25 г/л | Фосфор органическии | 0,012—0,018 г/л |
Желудочковая жидкость | 0,06—0,16 г/д | Нитриты | 0,0J—0,012 г/л |
Натрий | 2,5—3,2 г/л | ||
Глобулины | 0,024—0,048 г/л | Калий | 0,16—0,2 г/л |
Альбумины | 0,168—0,24 г/л | Кальций | 0,05—0,065 г/л |
Мочевина | 0,06—0,2 г/л | Магний | 0,03—0,035 г/л |
Аммиак свободный | 0,001 г/л | Клетки | 0—5 в 1 мм |
Во время пункции иногда повреждается венозное сплетение твердом мозговой оболочки, о чем говорит выделение из иглы примеси крови. Если после выделения нескольких капель жидкости она не становится прозрачной, то пункцию рекомендуется прекратить. Наиболее опасным осложнением, угрожающим жизни больного, является вклинивание ствола мозга в большое затылочное отверстие. Чтобы этого не случилось, жидкость следует выводить медленно и не более 3—5 мл в зависимости от возраста больного и давления ее в спинномозговом канале. Состав и свойства спинномозговой жидкости приведены в табл. 18.
